1、1,第四章 动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerosis（AS) and coronary atherosclerotic heart disease（CHD）,滨州医学院附属医院心内科 赵希军,教学目的和要求,1.掌握动脉粥样硬化的危险因素和防治。2.掌握冠心病的分类、发病机制、临床表现、诊断和治疗原则。3. 熟悉动脉粥样硬化的稳定斑块和不稳定斑块的不同性状以及各器官受累的临床表现4.了解动脉粥样硬化的发病机制和冠状动脉疾病的其他形式,2,第一节 动脉粥样硬化（AS）,动脉硬化：动脉粥样硬化（atherosclerosis）小动脉硬化（arterioloscleros
2、is）动脉中层硬化（Monckeberg arteriosclerosis）,3,AS的主要危险因素（risk factors）,年龄性别（age and gender）血脂异常（dyslipidemia）高血压（hypertension）吸烟（smoking）糖尿病和糖耐量异常（diabetes mellitus and Impaired glucose tolerance）肥胖（obesity）家族史（family history）,4,AS的病理和病理生理,5,AS的临床表现,主动脉粥样硬化：脉压差增大，动脉瘤、夹层冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病颅脑动脉粥样硬化：脑梗死
3、、脑萎缩肾动脉粥样硬化：顽固性高血压、肾动脉血栓形成、肾萎缩肠系膜动脉粥样硬化：消化不良、腹痛、肠坏死四肢动脉粥样硬化：间歇性跛行，坏疽,6,AS的治疗,一般防治措施：针对危险因素药物治疗：主要是稳定斑块、防止血栓形成、缓解症状介入和手术治疗,7,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述,概念：简称冠心病（coronary heart disease，CHD）也称缺血性心脏病（ischemic heart disease）威胁人类健康的主要疾病之一多见于40岁以上男性，女性绝经后发病多于男性欧美发病率最高，中国发病率逐年上升，发病呈年轻化趋势,8,9,冠状动脉,10,冠心病的发生,11,分型：（过
4、去）,1979年WHO分型：一、隐匿型或无症状型冠心病二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死,分型：（近年）根据发病特点和治疗原则,慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）：又称慢性心肌缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CIS）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）,12,CAD 或CIS,包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病发病机制：冠状动脉内稳定斑块导致的显著固定狭窄（50-70%),13,14,Supply Demand,Mechanism of myocard
5、ial ischemia,需氧增加性心肌缺血（demand ischemia）,影响因素：管腔大小舒张期长短舒张压的高低,影响因素：心率收缩压,15,ACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）发生机制：不稳定斑块破裂或糜烂继发血栓形成使管腔狭窄程度急剧加重或冠脉痉挛,16,Supply Demand,Mechanism
6、of myocardial ischemia,供氧减少性心肌缺血（supply ischemia）,Coronary Atherosclerosis with Thrombosis,18,ACS,STEMI UA/ NSTEMI,心绞痛的部位,代谢产物心脏自主神经15胸交感神经节和相应的脊髓段大脑痛觉相同脊髓节段的脊神经分布区胸骨后、心前区及两臂的内侧与小指,19,第三节 稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SA）,CASE 1患者男，68岁，反复胸痛5年。近5年来常于晨起活动、情绪激动或爬2层楼时出现胸骨后烧灼痛，向左肩背部放射，伴咽部紧缩感，伴出汗，每次持续3-5分
7、钟，休息后可缓解。日常活动轻度受限。既往有高血压病史10余年，最高达180/120mmHg，未正规治疗。吸烟史20余年，每天15-30支查体：BP170/100mmHg，心肺（-）,20,胸痛发作时心电图：,21,初步诊断是什么？,1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛（CCSII级）2. 原发性高血压（3级很高危组）,22,加拿大心血管病学会（CCS)心绞痛分级 级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限（200m以上或1层楼以上 级：一般体力活动明显受限（200m内或1层楼） 级：轻微活动或静息时均可发生,诊断依据是什么？,1.典型的心绞痛症状，近期无加重2. 多个心血管病危险因
8、素3. 体征：BP170/100mmHg,心肺（-）3. 发作时心电图（客观证据）,23,24,症状特点,1、部位(site) 2、性质(nature) 3、诱发因素 (precipitating factors) 4、持续时间(duration) 5、缓解因素 (relieving factors),体征,平时一般无异常体征心绞痛发作时：HR，BP 出汗 S3或S4奔马律 一过性MR杂音,25,提示：比较重,需要跟哪些疾病鉴别？,1. ACS：UA/NSTEMI 和STEMI2. 其他疾病所致的心绞痛3.肋间神经痛和肋软骨炎4. 心脏神经症5. 不典型疼痛：与反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、
9、颈椎病等鉴别,26,需要完善哪些辅助检查？,1. 实验室检查：血糖、血脂了解冠心病危险因素心肌损伤坏死标志物与ACS鉴别血常规有无贫血所致的继发性心绞痛甲状腺功能有无甲亢所致的继发性心绞痛该患者除了TC和LDL-C增高外，其余指标均正常,27,需要完善哪些辅助检查？,2. ECG静息、发作心电图平板心电图（有助于判断预后）：ST段压低3mm且发生于低运动量和心率109,属于中危,如何治疗？,49,治疗,1.抗心肌缺血倍他乐克47.5mgqd，单硝酸异山梨酯20mgbid2.抗栓双联抗血小板：拜阿司匹灵300mg嚼服后100mgqd（长期） 氯吡格雷300mg口服后75mgqd （12个月）抗凝
10、治疗：依诺肝素4000u ihq12h（3-7天） 磺达肝癸钠 （Xa因子抑制剂） 比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）出血风险少3.稳定斑块治疗：氟伐他汀缓释胶囊80mgqd4.早期介入治疗（患者拒绝）5.其他：ACEI 或ARB,50,51,预防,一级预防二级预防 A、 B、C、D、E五个方面A. aspirin 抗血小板 anti-anginals 抗心绞痛 ACEI or ARBB. beta-blocker 阻滞剂 blood pressure control 控制血压,52,二级预防C. cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒烟D. die
11、t control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E. education 普及教育 exercise 适当锻炼,53,二. STEMI,54,病理,冠状动脉的病变：不稳定斑块基础上血栓形成，致管腔完全闭塞1 LAD闭塞：前壁、心尖部、前间隔、下侧壁、MV乳头肌2 RCA闭塞：RV、后间隔、LV膈面，可累及SN和AVN3 LCX闭塞：LV高侧壁、膈面、LA4 LM闭塞：LV广泛梗死,55,心肌病变,冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶；坏死组织12w后开始吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈
12、合，为陈旧性心梗坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤,56,心肌梗死诊断名词的变迁,80年代：心内膜下心肌梗死和透壁性心肌梗死80年代以后：Q波性和非Q波性心肌梗死现在：ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死,57,病理生理,泵衰竭：特指急性心肌梗死引起的心力衰竭 Killip分级级：无明显心衰 级：左心衰，肺部罗音50%肺野 级：急性肺水肿 级：心源性休克,58,临床表现,先兆 50%81.2%患者发病前有前驱症状， 以不稳定型心绞痛最为常见；,59,临床表现,症状1 .疼痛：部位、性质同心绞痛，持续不缓解2. 全身症状：发热、HR、WBC、ESR，发病24-48h出现，持续约1周。3 .胃肠道症状
13、：恶心、呕吐、上腹胀痛4. 心律失常：以24h内最多见，VP、VT、VF、AVB、LBBB等5 .低血压或休克状态：除右室MI外，提示心肌广泛坏死40%以上6. 心力衰竭,60,临床表现,体征1 心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3 心包摩擦音（10%20%，23d） 心尖区收缩期杂音（乳头肌功能失调或断裂） 心律失常2 BP3 其他：心律失常、休克、心衰体征,61,实验室和其他检查,ECG1 特征性改变： 病理性Q波 ST段抬高 T波倒置,Q,ST,T,62,实验室和其他检查,ECG2 动态演变： 1. 超急期：数分钟至数小时，T波高耸，ST段斜型抬高 2. 急性期：数小时至数周，ST段
14、弓背向上抬高，出现异 常Q波。随后ST段逐渐下降，T波开始倒置 3. 亚急性期：数周至数月，ST段回到基线，深倒的T波 逐渐变浅，坏死型Q波持续存在 4. 陈旧期：36个月之后，ST段和T波恢复正常或倒置， 残留坏死型Q波,63,AMI心电图动态演变,64,实验室和其他检查,ECG3.定位诊断,梗死部位 导联 下壁 、aVF 下侧壁 、aVF、V4V6 前间壁 V1V3 前壁 V2V4 广泛前壁 、aVL、V1V6 高侧壁 、aVL 正后壁 V7V9 右室 V3RV5R,65,实验室和其他检查,放射核素检查 SPECT 、 PETUCG 室壁节段性运动障碍 心功能 实验室检查：1.血WBC，E
15、SR，CRP2.心肌坏死标记物：肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnT、cTnI）3. 其他心肌酶：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶,66,诊断与鉴别诊断,诊断依据 临床表现+ECG+心肌坏死标记物鉴别诊断1 心绞痛 2 急性心包炎:胸膜性疼痛，疼痛与发热同时，早期 心包摩擦音，ECG除avR外其余导联 广泛ST段弓背向下抬高3 急性肺动脉栓塞：右心负荷增加4 急腹症5 主动脉夹层,67,并发症,乳头肌功能失调或断裂 发生率50%心脏破裂 少见，游离壁破裂、室间隔穿孔栓塞 发生率1%6%，多在12w内，左室附壁血栓或下 肢深静脉血栓脱落室壁瘤 见于LV，发生率5%20% E
16、CG：ST持续 UCG：局部矛盾运动 造影：局部膨出AMI后综合征 发生率10% 数周数月内发生：心包炎、胸膜炎、肺炎等,68,急性心肌梗死的治疗（STEMI management）,Time is myocyte time is life,69,院前和急诊室的治疗（Prehospital and ED management）,70,心肌再灌注疗法,发病12h内1.经皮冠脉介入治疗（PCI）PTCA和stent开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，保护心功能，改善预后2.静脉溶栓疗法：尿激酶(UK)：150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完3.紧急主动脉冠状
17、动脉旁路移植术（CABG）,71,溶栓与急诊PCI的优缺点对比,72,Reperfusion Options for STEMI patientsStep One: Assess Time and Risk,Time Since Symptoms,Time Required to Initiate Invasive Strategy,Risk of STEMI,Risk of bleeding,73,Fibrinolysis generally preferred Early Presentation ( 90 minutes 1 hour vs lysis,Reperfusion Optio
18、ns for STEMI patients STEP 2 Select Reperfusion strategy,Invasive Strategy generally preferred Skilled PCI center available with surg backup Door to Balloon 2 Contraindications to lysis Especially increased ICH risk Late presentation 3 hours from symptoms Diagnosis in doubt,74,75,76,溶栓再通指标：,间接指标： 2h
19、内ST段50% 2h内胸痛缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK-MB峰值提前出现（14h内） 直接指标：冠脉造影,77,院内治疗,一、一般处理1 休息：2 吸氧：3 监护：4 护理：5 建立静脉通路,78,院内治疗,二、解除疼痛1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2 硝酸甘油：510mg ivdrip 单硝酸异山梨酯：510mg ivdrip 注意BP！3 受体阻滞剂,79,院内治疗,三、主要用药 1、抗血小板： 阿司匹林 300mg po，后100mg qd 氯吡格雷600mgpo后75mgqd 2、抗凝：普通肝素、低分子肝素 ，5-7天 3、受体阻滞剂：美托洛尔、比索
20、洛尔、卡维地洛、 阿替洛尔、 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和ARB 5、他汀类降脂药,80,院内治疗,四、抗心律失常1 室性心律失常 VT和危险性室早：静脉应用胺碘酮（先静推后静滴）， 利多卡因地位下降 VF：立即直流电复律2 缓慢性心律失常（窦缓、窦停、AVB） 阿托品0.51.0mg iv，必要时安置临时起搏器4 室上性快速心律失常：如房颤 洋地黄（AMI24h内不主张应用）、维拉帕米、直流电转复,81,院内治疗,五、抗休克 心源性休克病情危重，死亡率高，应积极抢救1 补充血容量2 升压 3 血管扩张剂 4其他： 主动脉内球囊反搏（IABP） PTCA CABG 维持水电酸碱平衡
21、，保护脑肾,82,院内治疗,六、纠正心衰 左心衰：吗啡、利尿剂、 硝酸酯等。 右心衰：补液，正性肌力药七、并发症处理1 栓塞：溶栓、抗凝2 室壁瘤：可切除（影响功能者）3 MI后综合征：激素、阿司匹林4 心脏破裂、乳头肌断裂可紧急手术，多死亡八、恢复期处理,CASE 3,83,患者女，56岁，突发胸闷1小时1小时前无明显诱因出现胸闷，持续不缓解，伴出汗，无放射痛，伴恶心、未呕吐。既往有高血压史，最高血压170/100mmHg，有糖尿病史。查体：BP110/57mmHg，双肺无湿罗音，心率44次/分，有入院心电图如下,84,85,诊断什么？,冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（下壁
22、、右室）窦性停搏并交界性逸搏心律心功能Killip 1级高血压病2级很高危组糖尿病2型,86,如何治疗？,再灌注治疗溶栓或急诊PCI,87,88,89,90,198.avi,91,节段性室壁运动异常,药物治疗,术前：阿司匹灵300mg嚼服继以100mgqd氯吡格雷600mgpo继以75mgqd他汀类：瑞舒伐他汀10mgqn阿托品、多巴胺术中：比伐卢定静脉注射后持续泵入（较UFH+替罗非班治疗出血发生率低）造影示RCA近段100%闭塞，植入一枚支架经股静脉送入临时起搏电极备用术后大量补液、多巴胺、临时起搏备用,92,93,预后,过去AMI死亡率30%40% 监护措施应用：死亡率15% 溶栓疗法：
23、死亡率8% 急诊PTCA：死亡率进一步降低至4% 死亡多在1w内，以24h内最多,94,预防（ABCDE）,80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。 Paul D. White 1970,95,预防,上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病,皇帝内经,思考题,1.AS的危险因素有哪些？2.根据发病特点和治疗原则的不同，冠心病如何分类？3.典型心绞痛的特点有哪些？4.心绞痛应与哪些疾病鉴别？5.改善心肌缺血的药物有哪几类？6.UA根据临床表现分为几种？7.UA的Braunwald分级是什么？8.UA/NSTEMI的治疗原则是什么？9.冠心病的二级预防方案是什么？10. STE
24、MI 的并发症有哪些？11. STEMI的心功能Killip分级是什么？12.STEMI的治疗原则是什么？,96,参考书和资料,1.葛俊波等，内科学（第8版），人民卫生出版社，20132. Bonow RO,etal.Braunwalds Heart disease. 9th. 20113.Steg PG,etal. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Eur Heart J,2012,33:2569-2619,97,98,thank you !,
