1、上海交通大学医学院附属瑞金医院吴 云 林,肠道准备在肠道精细检查中的意义,消化内镜前肠道准备的意义,随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。,中华医学会消化内镜学分会中华消化内镜杂志，2013，30（10）：541-549,2,发现病变 ? Or 漏诊 ?,肠道准备质量的重要性,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707,肠道准备是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道
2、CT等）检查前。,结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁的质量。,3,肠道准备质量总体情况,肠道准备不充分的比例20%30%,Harewood GC，Sharma VK，de Garmo PGastrointest Endosc，2003，58（1）：76-79Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Liu X，Luo H，Zhang L，et alGut，2014，63（1）：125-130,4,你的肠
3、道准备好了吗？-质量标准,肠道准备的效果评价多采用波士顿或渥太华肠道准备评分量表,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707,渥太华评分 按照清洁最差分为5级（04分）， 并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为0、1、2分） 总分014分,5,对肠镜诊治的影响,肠道准备质量是结肠镜的质量、难度、速度和完成度的关键性决定因素，清肠充分程度对结肠镜检查的效果至关重要。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150Wex
4、ner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909 Froehlich F，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,遗漏病变、并发症发生率增加,操作时间和难度增加，操作常不能完成,产生重新安排检查或进行其他检查等进一步的费用,肠道准备不充分,结肠镜检查质量的2个关键指标为盲肠插管率和腺瘤检出率，均与清肠质量相关,6,对息肉和腺瘤检出影响,肠道准备不充分导致息肉和腺瘤遗漏风险增至3倍,3.21（95CI：1.13-9.15）,息肉遗漏风险,0.1,10,1,P=0.042,肠道准备不充分与肠道准备
5、充分比较优势比（OR）,3.04（95CI：1.04-8.88）,P=0.029,（n=277）,腺瘤遗漏风险,Hong SN，Sung IK，Kim JH，et alClin Endosc，2012，45（4）：404-411,7,大 肠 镜 漏 诊,Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.,百分比（%）,未发现病变,发现198个病变,其中83个新发现病变,216例因肠道准备重复检查,肠道准备
6、造成的漏诊,因肠道准备重复肠镜检查结果,8,对大肠镜操作的影响,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,肠道准备不充分导致操作时间增加,结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间分别为16.1、11.9、14.4分钟肠镜撤出时间分别为11.3、9.8、11.1分钟；整个过程时间分别为27.4、21.7、25.6分钟）,P0.001,P0.001,9,对大肠镜操作的影响,Froehlic
7、h F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,肠道准备不充分导致操作难度增加 21.8%,清肠质量低的结肠镜操作困难率显著高于清肠质量高和清肠质量中者与清肠质量高者相比结肠镜操作难度增加21.8%，差异具有统计学意义（P0.001）,10,对大肠镜操作的影响,Froehlich F，Wietlisbach V，Gonvers JJ，et alGastrointest Endosc，2005，61（3）：378-384,肠道准备不充分导致结肠镜操作完成率下降19.3%,清肠质量低的结肠镜操作完成率
8、显著低于清肠质量高和清肠质量中者与清肠质量高者相比结肠镜操作完成率下降19.3%，差异具有统计学意义（P0.001）,结肠镜操作完成率（%）,（ n=4,294）,（ n=899）,（ n=597）,P0.001,P0.001,完成率（盲肠插管率）与清肠质量显著相关,11,对经济费用的影响,肠道准备不充分导致费用增加,Rex DK，Imperiale TF，Latinovich DR，et alAm J Gastroenterol，2002，97（7）：1696-1700,肠道准备不充分导致结肠镜检查费用增加，与理想肠道准备条件下的结肠镜检查相比，私立医院与公立医院费用分别增加了11.8%与2
9、1.5%。,12,肠道清洁效果的影响因素,及早关注肠道清洁效果的影响因素，采取积极有效的措施，可以使肠道清洁程度更理想，有效地提高肠镜检查的成功率和诊治率,恰当的心理干预,饮食控制：低纤维饮食,给予患者正确指导与督促,加强预评估：便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠干预,再次结肠镜检查者重新评估,Bhandari P，Agrawal A，Lim C，et alSatellites，2012，21：1-8何红梅，曹林英重庆医学，2013，42（21）：2564-2565,13,提高肠道准备质量,Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.,百分比（%）,P=0
10、.001,分组：605例计划做结肠镜检查的患者随机分配至结肠镜检前一天电话再教育组和对照组电话再教育内容：镜检前肠道准备的重要性、服用PEG的方法和注意事项、饮食注意事项等结果：TRE组肠道准备充分率和息肉检出率均显著高于对照组。 结肠镜检查成功的患者中，TRE渥太华评分显著好于对照组。结论：结肠镜检查前一天对肠道准备细节的TRE显著改善肠道准备质量和息肉检出率,P0.001,P0.001,14,肠道准备的质量措施,15,肠道准备不充分的应对措施,Hassan C，et al；Endoscopy，2013，45（2）：142-150,In patients with inadequate bo
11、wel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic irrigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recommendation, low quality evidence).,ESGE建议清肠不充分的患者使用内镜冲洗泵或再次肠道准备后翌日重复结肠镜检查,2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南推荐,16,理想的肠道准备药物,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013
12、，33（9）：705-707Wexner SD，et al；Gastrointest Endosc，2006，63（7）：894-909,快速起效，彻底清肠,不引起结肠黏膜的改变,不引起患者不适，依从性好,不导致水电解质的紊乱,价格适中,17,理想的肠道准备药物,临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点,依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、费用（便宜较贵） “”为国内未上市,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707,18,美国ASGE指南推荐,2006年美国胃肠内镜学会（ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ASCRS）和美国胃肠内镜外科医师学会
13、（SAGES）共同发布结肠镜检肠道准备共识指出： PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为IA级,Ref：Wexner SD，Beck DE，Baron TH，et al；American Society of Colon and Rectal Surgeons；American Society for Gastrointestinal Endoscopy；Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest Endosc，2006，63
14、（7）：894-909,19,中国CSDE指南推荐,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，2013，33（9）：705-707,2013中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：聚乙二醇（PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察，据报道23%-57%的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫尤其在胶囊镜检查对清晰度要求尤为必要,20,欧洲ESGE指南参考,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in t
15、he case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.,ESGE推荐PEG电解质溶液4L分次方案（或下午行结肠镜检查者当天方案）进行常规肠道准备。,Hassan C，et al；European Society of Gastrointestinal EndoscopyEndoscopy，2013，45（2）：142-150,2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南,21,柏西的作用机理,降低气泡表面张力，促使气泡破裂，使气体释放出来，一部分随肠道蠕动排泄，一部分被消化道吸收，从而达到消除气泡的目的,22,柏西的药理
16、学研究,西甲硅油的作用是二甲硅油的150倍,Pharm.Pharmac.1973,25,859-863,23,大肠镜,加用西甲硅油减少结肠内气泡，改善视野，改善患者睡眠和乏力症状,大肠镜：Guidelines,Endoscopy 2013,ESGE建议在标准肠道准备程序中增加西甲硅油。西甲硅油是一种经济的通过减少气泡表面张力而祛泡的物质，不被吸收入血，所以是安全的。,中国指南,医院结肠镜检查注意事项及方法,27,优化大肠镜检查肠道准备效果的新方案,-前瞻性多中心随机对照研究,中山大学附属第一医院消化科-内镜中心,清肠的重要性,存在的问题,2L PEG肠道准备效果不尽人意，尤其是影响右半结肠粘膜
17、观察增加PEG剂量34L，病人耐受力减低32%57%病人肠道气泡较多，影响观察右半结肠癌发病率在升高,Zhang S，Cui Y, et al. Int J Colorectal Dis. 2009;24(8):943-9.,临 床 对 策,增加剂量？3L，4L 添加剂？动力药、西甲硅油？ 其他？,Zhang S，Cui Y, et al. Medicine (Baltimore). 2015 ;94(4):e472.,比沙可啶：有效，但有导致缺血性肠炎风险促动力药：效果不显著，有锥体外系症状风险西甲硅油：有祛泡作用，肠道清洁作用有争议,BMJ Case Rep. 2012; 2012.,Sc
18、and J Gastroenterol. 2011;46(2):227-35.,Medicine (Baltimore). 2016;95(28):e4163.,鉴于西甲硅油的安全性，探讨其辅助清洁肠道的效果具有较好临床价值,西 甲 硅 油,治疗胃肠道聚集过多气体而引起的不适症状作为腹部影像学检查的辅助用药肠道准备辅助用药,柏西（西甲硅油）的祛泡机理,柏西是纯物理作用柏西与气泡作用后，可迅速降低气泡表面张力，导致气泡破裂1柏西的表面张力仅20-21达因/cm，远低于水的表面张力（72 达因/cm）,柏西,研 究 目 的,比较PEG（和爽）2L及PEG 2L+西甲硅油（柏西乳剂）在大肠镜检查中肠
19、道清洁效果右半结肠息肉检出率、盲肠插镜时间及成功率、安全性、耐受性等各种肠道清洁度评价体系比较,研 究 对 象,拟行结肠镜检查者，排除禁忌症 排除标准：1）年龄74岁；2）不签知情同意书者；3）严重心、肺、肾脏、肝脏、凝血等功能异常者；4）滥用药物、酒精或毒品者；5）妊娠及哺乳期妇女；6）神经、精神病患者；7）依从性差，难以完成肠道准备者；8）有消化道手术史；9）对PEG及西甲硅油过敏；10）肠梗阻，肠穿孔，肠道狭窄；11）严重的炎症性肠病等。,研 究 方 法,前瞻性随机对照多中心研究，分两组，每组各300例中山一院（崔毅、陈旻湖、张盛洪）、其他6家医院（广东省中医院、广州中医药大学附一院、广
20、州市第一人民医院、佛山市第二人民医院、深圳市宝安区人民医院、深圳市宝安区松岗人民医院）,服药情况患者对药口感、气味、能否耐受、对睡眠 的影响、不良反应等肠道清洁情况盲肠插镜时间及成功率,观 察 指 标,Ottawa Bowel Preparation Quality Scale,Boston Bowel Preparation Quality Scale,Boston肠道准备评分,3分,1分,2分,1分,0分,3分,Aronchick评分,Bubble气泡评分,Dig Liver Dis. 2015;47(2):131-7.,气 泡 评 分,安全性、耐受性,服 药 方 法,PEG溶液 2L+西
21、甲硅油组 将配置好的上述溶液加入柏西乳剂1瓶30ml，服用方法同上,PEG 溶液2L组 上午检查者：于检查当日凌晨3点服用本品1袋：溶于2升水在2小时内分次服完，在 检查当日早上3点开始服用，5点前全部服完。下午检查者：则于当天上午8点开始服用，10点前服完。,配制方法：和爽（137.15g/袋）配比原则1袋配2升水,数据采集,采用记录表收集相关信息，要求信息完整、资料齐全，方认为有效病例,入组流程,结 果,结果,患者基本特点,结 果,肠道准备的质量,结 果,患者的耐受性,肠镜下的发现及盲肠插镜时间,肠道准备多因素分析,结 论,西甲硅油可有效改善PEG肠道准备的质量（清洁度及气泡），且可缩短盲肠插镜时间，提高结肠腺瘤的检出率,作者临床研究的体会,PEG临床应用安全有效 缩短肠道准备与肠镜检查间的间隔时间， 可有效改善肠道准备的清洁度 PEG增加剂量或加服西甲硅油可提高肠道 清洁的效果,PEG增加剂量或加服西甲硅油的方法,大肠镜诊治实践证明必须加强肠道清洁准备 西甲硅油有效改善PEG肠道清洁度及减少气泡 缩短至盲肠的大肠镜插镜时间和顺利性 提高结肠息肉、腺瘤及大肠癌的检出率 扩大临床应用 不断总结经验 形成共识意见,谢 谢 ！,
