1、,儿童精神障碍 姜秋波,绪论儿童精神障碍的分类儿童精神障碍的诊断,定义,儿童少年精神医学是研究发生于儿童少年时期的各种精神障碍的发病原因、发病机理、临床表现、治疗和预防的一门学科,儿童少年精神病学：针对个体的病因、病理、诊断、治疗-疾病 心理（精神）卫生学：研究生活事件、环境、亲子关系、同伴关系及自身行为如何影响儿童的发展，如何增进或损害其健康，着重于群体的需要及预防-障碍、偏差,一门新兴的学科，仅100多年，发展迅速1867 Maudsley 在Physiolgy and pathology of mind首次描述生命早期的精神失常1950年代，美国将儿童精神病正式纳入医学生训练课程1970
2、年代，得以迅速发展,边缘性学科生命科学社会学（社会环境、家庭功能、 亲子关系、伙伴关系）儿童发展心理学教育学儿科,儿童精神障碍患病率,总患病率 9.48 男孩 11.56 女孩 7.41焦虑障碍 3.77抑郁障碍 0.92多动症 2.23广泛发育障碍 0.29,患病率高,WHO:儿童青少年精神健康是整体健康的重要组成部分荷兰 患病率 26% 加拿大 18.1%全世界大约有20的儿童和青少年患有某种导致能力丧失的精神障碍自杀在全世界被列为导致青少年死亡的第三大因素,近5年资料显示我国儿童行为问题的检出率在13.97%-19.57%留守儿童、单亲儿童、独生子女的心理行为问题尤为突出我国儿童青少年精
3、神问题的患病率已超过国际15%-20%的平均水平儿童抽动症在综合医院诊断错误率高达70%-80%,品行障碍、青少年犯罪呈上升趋势，且向低龄化、团伙化发展，1991年青少年犯罪发生率占成人的9.8%;2001年13.71%,且向低龄化、团伙化发展，造成社会不安定因素青少年犯罪已成为国际性的严重社会问题，与环境污染、吸毒贩毒并称为当今世界三大公害；一份来自中国青少年犯罪研究会的统计资料表明，青少年犯罪总数已经占到了全国刑事犯罪总数的70以上，十五六岁少年犯罪案件又占了青少年犯罪案件总数的70以上,以我国现有3亿8千万儿童和青少年计算，约有千多万儿童需要心理卫生服务,预后不良,儿童多动症患病率3-5
4、，大约四分之一成年后出现反社会性人格、社会适应不良、成瘾行为、违法犯罪以及精神病儿童品行障碍持续到青少年和成年期，表现为药物滥用、青少年违法行为、成年犯罪、反社会行为、婚姻问题、不良的同事关系、失业、人际关系问题和躯体健康问题,早期焦虑可以预测青少年、成人期抑郁,重症抑郁障碍常常起病于青少年期，与心理社会因素、发育障碍密切相关，并且是自杀的高危人群儿童情绪问题、自控力问题日益成为社会问题,当遇到生活、学习上的挫折后，悲观厌世、自伤、自杀者有之，离家出走、铤而走险者有之精神发育迟滞、孤独症如不及时干预直接导致残疾,疾病负担,Scott(2002)的调查显示，儿童时期被诊断为品行障碍的患者，在以后
5、的岁月中需要花费更多的费用来照护他们Weissman （1999）的一项长期调查研究显示，青少年期起病的MDD将持续到成年期，并且增高患者的自杀率以及自杀企图发生率，增加其在精神病医院和普通医院的住院率,开展儿童心理卫生是时代发展的要求,据WHO最新统计，世界上大约70%以上人口没有达到每10万人口一个精神科医师的水平。儿童作为弱势群体，需要更多的关爱，WHO提出今后需要制定相关政策以促进儿童的精神卫生，保证儿童能够得到合理的保健，得到正确的、质高价廉的服务,国务院中国儿童发展纲要2001-2010）,主要目标第5条为：“加强儿童卫生保健教育，提供各种形式的儿童心理健康咨询及不良心理矫正服务“
6、策略措施第5条为”重视儿童心理卫生知识的普及，在学校开展心理健康课程，逐步在大中城市和其他有条件的地方建立儿童心理健康咨询和矫正服务机构,卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会中国精神卫生工作规划（20022010）,加强儿童、青少年学生心理健康教育和干预，减缓心理行为问题和精神疾病上升趋势。到2010年，在校学生心理保健知识知晓率达到60。 到2010年，儿童、青少年心理行为问题和精神疾病总患病率降低到12。,社会需求增加,落实计划生育国策，“优生，优育，优教”，加强儿童精神卫生保健工作显得尤为重要培养良好的心理素质：情商（emotional Intelligence) 控制情绪、乐观、坚
7、韧、不屈、耐受挫折抵制诱惑、恒心、毅力良好的人际关系创造性独立性 培养儿童健全的人格日益成为社会的需求,国际现状-美国,1935年Leo Kanner编写了第一本儿童精神病学 1952年美国成立儿童精神病学会60年代，先后出版了儿童少年精神医学、异常儿童心理学、精神发育迟滞、儿童学习困难等多种杂志,美国,目前有100多所医学院校设有儿童少年精神、行为医学系各州均有儿童少年精神医学中心（或医院）及多种专科中心，专门矫治品行障碍的学校等 现有儿童精神科专科医生7000名以上，专科医师与患儿之比约为1：4000,英国,以Rutter领导的Wight岛的研究，自1964年第一次流行学报道至今仍在追踪，
8、方法严谨、资料翔实，为研究的典范 Rutter与Hersov主编的现代儿童少年精神病学（1976年，1985年，1994年，2002第四版 ），至今仍为世界上最权威的专著,国内发展现状,70年代以前仅南京有兼职门诊70年代以后，南京、长沙、北京、上海、成都等地渐有专科门诊现在，大中城市（省会）在综合医院儿科、妇幼保健院开设儿童心理门诊,国内现状,1987年成立中国心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会80-90年代开展大规模流行学调查：北京、上海、湖南、福州80年代后期，北京、湖南、西安等地开始培训专科的硕士、博士开办短训班，培训儿科、儿保、精神科医师,国内统计10个省2002,每省(不包括北京/
9、上海）儿童心理门诊平均 5.4个儿童心理病房0.3个专职儿童心理（精神）科医师6.5位；兼职儿童心理保健医师10.7位弱智儿童心理康复或特殊教育机构3.6所；平均收治200名患儿残疾（弱智）儿童收容福利机构1所；平均收容37名患儿少年犯管教所或工读学校1.7所，平均收容165名违法青少年,国内现状,目前全国注册精神科医师不足2万人，每10万人仅有精神科医师1.46名，只有国际标准的1/4。儿童精神科医师不到300人,儿童精神病和精神卫生 亟待发展,早期预防和干预的重要性,儿童精神障碍的分类,儿童少年精神疾病分类起病于儿童少年期的疾病,精神发育迟滞言语和语言发育障碍特定学校技能发育障碍广泛发育障
10、碍多动障碍,儿童少年精神疾病分类起病于儿童少年期的疾病,品行障碍特发于童年情绪障碍抽动障碍儿童社会功能障碍其它,儿童少年精神疾病分类起病于任何时期的疾病,脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神分裂症情感性精神障碍应激障碍,儿童少年精神疾病分类起病于任何时期的疾病,情绪障碍（癔症、强迫症等）进食障碍睡眠障碍性心理障碍物质滥用,儿童精神疾病分类,理想的分类是按病因分类。但多数精神疾病病因不明，目前的分类是按性质，兼顾病因、病理学分类和症状学分类分类的目的：化繁为简，集合障碍中性质、表现和结局相似者作为一个诊断类别，有利于治疗和预后。再按其从属关系细分为病种和病型以儿童孤独症为例 病类：心理发育障
11、碍 病种：广泛性发育障碍 病型：儿童孤独症,国际分类诊断系统,国际分类和诊断系统中有两大类为很多国家采用，其影响很广泛（一）世界卫生组织国际疾病分类国际疾病分类第9版（简称ICD-9）中引入了儿童精神障碍，但分散编码，在诊断方面只作简单定义和说明 ICD-10（1989）将儿童期精神障碍集中在一起，分为3个编码 F70-79精神发育迟滞 F80-89心理发育障碍 F90-99通常起病于儿童和少年的行为和情绪障碍,国际分类诊断系统,(二）美国精神病学会精神障碍诊断和统计手册1980年出版的第版（简称DSM-），由于对精神障碍分类作了重大革新，引起国际上的广泛兴趣特点： 除描述性定义外，为每种障碍
12、制定了可操作性的“诊断标准” 使用了“多轴诊断”,DSM-关于儿童期精神障碍的分类 精神发育迟滞 学习障碍（阅读、数学、书面表达） 运动技巧障碍 交流障碍（语言表达障碍、混合性 语言感受表达障碍、语音障碍、口吃） 广泛性发育障碍注意缺陷及破坏性行为障碍婴幼儿喂养和饮食障碍抽动障碍排泄障碍婴儿、儿童和少年期其他障碍（分离焦虑、选择性缄默、婴幼儿反应性依恋障碍等）,中国精神障碍分类方案与诊断标准,在中国精神疾病方案分类与诊断标准第二版（CCMD-2，1989）制定了儿童期精神障碍诊断标准中国精神障碍分类方案与诊断标准第三版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠拢，又保留中国的特色,CCMD-3
13、共分为9大类，其中涉及儿童精神障碍的有两个类别 7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 如既见于儿童，又见于成人的疾病均置于成人有关的项目之下（如强迫症、抑郁症、精神分裂症等）,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,7 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍70精神发育迟滞：一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟（18岁）以前70.1轻度精神发育迟滞（IQ5069）70.2中度精神发育迟滞（IQ3549）70.3重度精神发育迟滞 （IQ2034）70.4极重度精神发育迟滞（IQ20）70.9其它或待分类的精
14、神发育迟滞,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,71言语与语言发育障碍:指在发育早期就有正常语言获得方式的紊乱，表现为发音、语言理解，或语言表达能力发育的延迟和异常，这种异常影响学习、职业和社交功能。71.1特定言语构音障碍71.2表达性语言障碍71.3感受性语言障碍71.4伴发癫痫的获得性失语（Landau-Kleffner综合征）71.9其它或待分类的言语和语言发育障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,72特定学校技能发育障碍：指儿童在学龄早期，同等教育条件下，出现学校技能的获得与发展障碍。多起源于认知功能缺陷，并以神经发育过程的生物学因素为基础。以男孩多见。72.1特定阅读障碍72.
15、2特定拼写障碍72.3特定计算技能障碍72.4混合性学校技能障碍72.9其它或待分类的特定学习技能发育障碍73特定运动技能发育障碍：指运动技能发育的明显迟缓。74混合性特定发育障碍：上述语言（71）、学习（72）、运动技能（73）混合存在的状态,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,75广泛性发育障碍：指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要为人际交往和沟通模式的异常，如言语和非言语交流障碍，兴趣与活动内容局限、刻板、重复。症状常在5岁以内已很明显，以后可有缓慢的改善75.1儿童孤独症75.2不典型孤独症75.3 Rett综合征75.4童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）75.5Asp
16、erger综合征75.9其它或待分类的广泛性发育障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,8童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍80 多动障碍80.1注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）80.2多动症合并品行障碍80.9其它或待分类的多动障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,81品行障碍：指反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范。较儿童普通的调皮捣蛋或少年期的逆反行为更严重。81.1反社会性品行障碍81.2对立违抗性障碍81.9其它或待分类的品行障碍82品行与情绪混合障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,83特发于童年的情绪障碍
17、：指起病于儿童时期的焦虑、恐惧、强迫、羞怯等情绪异常，与儿童的发育和境遇有一定关系。83.1儿童分离性焦虑症83.2儿童恐惧症83.3儿童社交恐惧症83.9 其它或待分类的童年情绪障碍83.91 儿童广泛焦虑症,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,84儿童社会功能障碍：这是一组起始于发育过程中的社会功能异常，但没有明显的、侵害所有领域的功能的本质性社交无能或缺陷作为原发性特征。生活环境异常北认为在发病中具有关键作用。84.1选择性缄默症84.2儿童反应性依恋障碍84.9其它或待分类的儿童社会功能障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,85抽动障碍：是一种不随意的突发、快速、重复、非节律性、刻
18、板的单一或多部位肌肉运动或发声。各种形式的抽动均可在短时间受意志控制，在应激下加重，在睡眠时减轻或消失。85.1短暂性抽动障碍（抽动症）85.2慢性运动或发声抽动障碍85.3Tourette综合征（发声与多种运动联合抽动障碍）85.9其它或待分类的抽动障碍,CCMD-3有关儿童精神障碍的分类,86其它童年和少年期行为障碍86.1非器质性遗尿症86.2非器质性遗粪症86.3婴幼儿和童年喂食障碍86.4婴幼儿和童年异食癖86.5刻板性运动障碍86.6口吃89 其它或待分类的童年和少年期精神障碍,儿童精神障碍的特点,病因：很多病因未明就诊特点 异常儿童被带来就诊 正常儿童-父母焦虑 听之任之 症状特
19、点：不正常的环境儿童异常表现异常环境消失儿童转为正常 发育症状：比如遗尿 多动检查方面：较小的儿童，家长提供资料。治疗方面：非药物治疗为主 12岁以下儿童用药慎重 小量短期,儿童的心理发育,内在因素（生物因素或遗传因素） 格塞尔 佛洛依德 埃里克森 皮亚杰外界因素（环境因素和教育因素） 沃森 班杜拉,遗传和环境的交互作用,行为遗传学认为所有人类行为都是由遗传因素和环境因素相互作用所致遗传因素决定的不是精神障碍的本身，而是其遗传易感性有遗传易感性个体能否发病，取决于遗传因素与环境因素的交互作用,儿童精神障碍的诊断,病史的收集与检查,儿童精神障碍的诊断，主要是临床诊断，主要依据: 可靠的病史临床检
20、查 正确收集与分析病史及进行精神状况检查，是从事儿童精神卫生临床及研究工作的基础,病史的收集与检查,儿童是一个不断发育的个体，各方面也一直处于不断的变化之中，医师必须有发育的观点，了解儿童发育和生长的全过程，结合不同年龄阶段生理心理的特征熟悉不同年龄阶段儿童不同的心理发育水平，才能判断儿童的行为、情绪等表现是正常还是异常,病史的收集与检查,在评估病史的可靠性时，要注意到可能存在的干扰因素（家属个人性格、教育水平、对儿童要求的差异等），并加以克服 。消除家长的顾虑，提供详细的病史。多渠道的信息来源，注意不同情境的行为表现，注意儿童的相应发育年龄，综合考虑，有助于得出正确的诊断,病史的收集与检查,
21、采集方法以询问为主 取得家长的信任为了维护儿童的自尊心，建立良好的医患关系，对较大的儿童可以先与其交流。根据患儿的年龄灵活掌握患儿是否旁听。,病史的收集与检查,注意态度、方法和措辞。 对于重要的行为、情绪等问题，应引导家长举例具体介绍，尽量记录原话辅助资料：教师、患儿、物证（书面资料）、社工的实地调查,诊断步骤,收集资料病史体格、神经系统检查精神检查实验室或特殊检查分析资料在实践中检验诊断,现病史：儿童时期精神病，其症状往往有自发波动过程，可在不同场合或不同时间表现各异，所以要详细了解病情演变过程。起病诱因主要表现病程诊疗经过,既往史,中枢神经系统疾病（脑炎、脑膜炎）颅脑外伤抽搐严重躯体病、感
22、染、中毒,个人史：出生史,孕产期异常影响脑发育、造成脑损伤胎儿期 母孕时患严重躯体疾病及妊娠并发症；服用药物、使用毒品、吸烟、饮酒；接触X线照射或化学物品；腹部外伤；早产或过期妊娠等。围产期 分娩难产，产程长，有无急产或滞产、胎盘异常或脐带绕颈；出生时有无窒息 、产伤；出生时体重；是否双胎子或多胎；出生时Apgar评分；新生儿期有无惊厥、严重黄疸、颅内出血等,个人史：生长发育史,运动发育：抬头、独坐、爬行、独立、小跑、跳跃的年（月）龄 语言发育：咿呀学语、讲单词、短句，自动叙述一个简单的故事或事件的年龄学习情况病前性格,家族史,家庭环境：在童年早期家庭及社会有无重大事件，如父母经常吵架、分居、
23、离婚；父母的年龄、文化素养、工作性质 、健康状况教养方式：在对待孩子的教育问题上，父与母以及整个家庭成员之间是否意见一致；父母对儿童学业期望如何；对待孩子的不良行为，父母采用什么教育方式去纠正？孩子在家中是受到过份溺爱，还是被冷漠、打骂、虐待；亲子之间、整个家庭成员之间的相互关系,家族史：精神疾病家族史,父母及其他亲属的躯体、精神健康状况及人格特点 ，有无不良嗜好、犯罪等精神病史：精神分裂症，情感障碍（躁狂、抑郁等）,体格检查及神经系统检查,体格检查：神经系统检查：神经系统疾病、视觉、听觉损害,精神检查,直接检查 情感反应、语言思维活动、行为动作、感知、智能活动、幻觉、妄想和奇特行为。 语言要
24、明确、清晰易懂，问话要适合不同年龄和文化程度，注意语气、态度、表情和手势配合、其他小孩不要在场、根据具体情况安排父母是否在场,精神检查,间接检查：检查者与患儿一道活动，如游戏等，从不同的场合、不同的侧面观察他们的表情、行为动作、言语表达能力、对周围事物的兴趣和注意力及与别人交往的情况，观察有否精神活动异常的表现等。,精神状况检查,观察和交谈一般表现认识活动 （1）知觉障碍 （2）注意力： （3）记忆力：（4）语言及思维：（5）智能情感活动意志与行为,实验室和辅助检查,常规检查：血、尿、肝功能、心电图等体格及神经系统检查中可疑的问题（视觉、听力、染色体、脑电图、CT等）,实验室和辅助检查,心理评
25、估 了解儿童的症状社会功能共患病家庭环境等 用于辅助诊断,行为评定量表,父母评价Achenbach儿童行为量表 Conners父母症状问卷 Rutter父母量表孤独症行为量表（ABC量表),教师评价,Achenbach教师报告表Conners教师评定量表Rutter教师量表,自我评价,Achenbach青少年自我报告表（YSR)儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）儿童抑郁障碍自评量表（the self-rating scale for depressive disorder in childhood）艾森克个性问卷,专业人员评,临床大体评定量表直接观察报告表 耶鲁综合抽动严重性量表：从多方面评估抽动的形式和严重性，追踪治疗效果,其他,MOSS家庭环境量表父母养育方式评定量表评价父母本身的精神病理 ：MMPI、16PF 、焦虑自评量表、抑郁自评量表等,智力测验,韦氏幼儿智力量表：适用于46岁韦氏儿童智力量表：适用于616岁瑞文测验（联合型）CTR图片词汇测试法 （PPVT）,神经心理测验,数字划销测验：测定注意力的传统方法持续性注意测验(CPT)注意力变量检查(TOVA）威斯康辛卡片分类测验Stroop,综合诊断,谢谢,
