1、14W 周晓艳,鼻咽癌化疗伴高血压的护理,1416： 叶清华 346497性别：女年龄：60诊断：鼻咽癌现病史：第一次入院(2012.06.06-07.23）患者2年余前出现左耳听力下降，10月余前起患者又出现左眼球固定，在当地医院予对症治疗无好转。于2012.04至北京同仁医院就诊，考虑为鼻咽癌又至我院就诊 间接鼻咽镜下示鼻咽顶偏左侧壁见新生物，活检证实鼻咽非角化性癌2012.06.05起在我科行根治性放疗，鼻咽部病灶外照射70.4GY/32FX，阳性淋巴结66GY/32FX,亚临床病灶及高危颈部淋巴引流区60Gy/32Fx，同侧下颈淋巴引流区54GY/32FX。6.8、6.29行“DDP4
2、0mgd1-3”同期化疗2疗程，放化疗过程顺利。第二次入院(2012.08.06-08）患者放化疗后2周，患者目前左眼球外展受限，无头痛，无饮水呛咳。入院拟行辅助化疗。,简要病史,辅助检查,查MRI提示鼻咽癌颅底广泛浸润，左侧翼腭窝受累，两侧咽后和左侧颈部淋巴结肿大，可符合鼻咽癌表现病理：鼻咽非角化性癌肝肾功能，电解质白球比例：1.39，偏低、镁：0.69mmol/l,偏低尿、粪常规：正常范围,治疗经过,08-13予DXM10粒口服三天08-14予艾素100mg d1；DDP35mg d1-3；5-FU civ120h化疗08-20 血常规：白细胞0.5 *109/L，中性粒细胞未检出，遵医嘱
3、给予紫外线照射QD、惠尔血225ug皮下注射BID、西力欣2.25g补液抗炎支持治疗BID08-21 6：00体温38.9，予以冰袋物理降温及抽取血培养+药敏,改用罗氏芬2g抗感染治疗QD08-23 血常规恢复正常08-24 停用紫外线照射及升白治疗,并停用抗生素,治疗情况,患者目前食欲欠佳, 仍有发热,继续予以补液支持治疗口服抗高血压药代文,每天一次，每次80mg,护理措施,心理护理饮食护理发热护理监测血象预防跌倒护理用药护理口腔护理病情观察放疗后健康指导,心理护理,热情接待病人，主动介绍周围环境，向病人解释放疗的相关知识，消除患者的心理恐惧。为患者提供舒适安静的休息环境，创造良好的气氛，减
4、少不良刺激，树立战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合医生，轻松愉快的完成治疗。,饮食护理,选择富含蛋白质、热量、维生素、低盐、低脂的食物，少量多餐，多食新鲜水果蔬菜，避免食用热性、油炸及油腻的食物。食用高纤维蔬菜，多饮水，以缓解化疗副反应。经常服用抗癌防癌食物，如：萝卜、芦笋、蘑菇等。对化疗反应严重者给予对症支持治疗,发热护理,降温措施：加强通风、调整盖被、限制活动、物理降温进清淡易消化流质或者半流质，增加水分摄入，每天2500-3000ml保持清洁和舒适：如有大量出汗应及时擦干、更换衣裤，保持皮肤清洁密切观察体温变化：每天三次测体温，采用降温措施后半小时应复测体温,监测血象,化疗期间应每周查血常
5、规12次，以便及时发现骨髓抑制情况。嘱患者加强营养，适当锻炼，增强体质。白细胞低于3*109/L, 血小板低于80*109/L，并给予药物对症治疗，必要时给予保护性隔离。,预防跌倒护理,房间内有充足的光线，地板干净、不潮湿危险环境要有警告标示，有潜在危险的障碍物必须及时移开锁好床、轮椅的轮子，确保其安全呼叫器放于患者易取位置避免患者穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子引导患者熟悉病房环境当患者头晕时，确保其在床上休息。当患者活动时，确保有人陪伴对患者及家属进行教育并提供预防措施及时回应患者的呼叫定时进行安全巡视，教会患者和家属使用床栏,用药护理,化疗常见的不良反应：骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、肝
6、肾功能损害、口腔溃疡等此外艾素还会有过敏反应（低血压和支气管痉挛、呼吸困难）、体液潴留、皮肤反应（红斑，主要见手足）、关节炎、关节和肌肉痛等,用药护理,减轻胃肠道反应化疗的病人常有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应。有些强刺激性化疗药更易导致频繁呕吐，且不易控制在用止吐药的同时，向患者做好解释工作，解除思想顾虑应对呕吐的次数、数量、性质做好详细记录，及时纠正水电解质失衡患者呕吐后应立即给予温水漱口，擦洗面部，更换被褥，使患者舒适干净必要时给昂丹司琼等止吐药物，使症状有所减轻进餐时, 注意食物的感观性状，调理饮食以促进食欲，给患者创造一个良好的饮食环境，给予易消化、富于营养的食物，必要
7、时静脉供给营养,注意液体补充，观察尿液情况顺铂的代谢产物可溶性差，对肾脏有损害，特别是在大剂量应用顺铂时应给予水化，鼓励患者多饮水，必须准确记录出入量，除了碱化尿液外应密切观察尿液的性状、颜色、量，以防止药源性肾脏损害,预防体液潴留和过敏反应治疗期间须口服地塞米松。在滴注前一天使用，持续3天滴注开始15分钟内速度宜慢，观察无过敏反应，静脉滴注一小时,用药指导,代文（缬沙坦胶囊）适应症：治疗轻、中度高血压用法：每天一次，每次80mg，在进餐时或空腹服用。建议每天在同一时间服药禁忌：对本品过敏者以及妊娠,用药注意事项：低钠或血容量不足极少数情况下，用药开始时，可能出现症状性低血压。应在用药前纠正低
8、钠和血容量不足。如发生低血压，应让患者平卧，必要时静注生理盐水。血压稳定后可以继续本品治疗。肾功能不全肾功能不全患者不需要调整剂量。但由于没有严重病例的资料（肌酐清除率小于10ml/min），因此使用时需注意。肝功能不全肝功能不全患者不需要调整剂量，对胆道梗阻患者使用应特别小心。,口腔护理,在化疗期间，嘱咐患者用软毛牙刷刷牙，保持口腔清洁，正确刷牙多饮水，可选择绿茶（如出现贫血时勿饮，以免影响铁的吸收），也可西洋参、金银花、菊花泡饮选择富含维生素C果汁等饮品，避免碳酸饮料及刺激性食物,病情观察,化疗期间，注意观察有无化疗不良反应，加强巡视，注意观察血压、脉博、呼吸及患者皮肤等并发症的发生在化疗
9、期间，常发生严重的骨髓抑制，感染和出血等并发症。应注意有无牙龈出血、鼻出血，皮肤出血点及瘀斑，口腔粘膜有无充血、水肿、炎症、溃疡形成。注意监测血压变化以及了解病人服药情况，将血压控制在理想状态。耐心倾听患者不适主诉，如有头晕、心悸、耳鸣等血压升高症状应嘱患者休息，并立即监测血压，通知医生处理,放疗后的健康指导,保持放疗区域皮肤清洁、干燥，避免损害，放疗结束后12个月不能用肥皂和沐浴露擦洗局部皮肤，可用温水轻轻沾洗务必坚持功能锻炼和鼻咽冲洗放疗后口干很难恢复，需要多饮水、勤漱口、正确刷牙来保持口腔清洁放疗后牙齿可能松动，牙冠脱落，一般需3年以上才能拔牙注意空气新鲜和流通，预防呼吸道感染放疗结束后
10、可能出现颜面部、颈部皮肤肿胀，这是放疗导致的淋巴回流不畅引起，36个月后能逐渐恢复正常养成良好的生活习惯及作息规律，可适当活动，如散步、气功等，以增强体制,高血压相关知识,概述病因临床表现诊断治疗护理措施,概述,高血压：以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是多种心、脑血管疾病发病的主要危险因素收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg即为高血压,病因,遗传精神紧张、压力大缺乏运动肥胖食盐过多、口味过重吸烟、酗酒,临床表现,头昏、眩晕、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣体征：主动脉瓣区第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音,诊断,定期而正确测量血压安静休息15分钟非药物状态非同日测量3次达到
11、标准排除继发性高血压偶测一次血压增高不能诊断,血压的水平和分级,治疗,降压目标：降低血压至正常范围或接近正常范围防止和减少靶器官损害及并发症逆转、恢复已受损的靶器官降低病死率和致残率,非药物治疗,坚持预防为主非药物治疗有轻度降压作用具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡,药物治疗,适用于高血压2级或以上病人合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续6个月升高，非药物治疗不能控制,高血压药,种类及机制钙拮抗剂：阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌血管紧张素转换酶抑制剂：抑制血管紧张素转化酶血管紧张素受体拮抗剂：阻断血管紧张素-受体阻滞剂：减少心排出量、抑制肾素分泌、抑制交感
12、神经活性利尿剂：排钠排水、降低血容量,钙拮抗剂（CCB）,特点：不降低重要器官的血液供应，对血脂、血糖的代谢没有影响。几乎可以与每类抗高血压药联合使用。高血压治疗中一类非常重要的药物。常用药：硝苯地平控释片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(络活喜)、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(合贝爽)适用于：各种程度高血压以及高血压伴有糖尿病、哮喘、高脂血症、肾功能不全或心绞痛患者 相对禁用于：快速性心律失常、充血性心力衰竭不良反应：扩血管-反射性交感兴奋-头痛、颜面潮红、下肢肿、反射性心动过速、便秘,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,特点：良好的靶器官保护和预防心血管事件的发生，是一类安全有效的
13、降压药种类最多，适应症最广常用药：卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)、雷米普利(瑞泰)适用于：高血压合并糖尿病、心功能不全、肾损害有蛋白尿绝对禁用于：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄不良反应：可有干咳，血肌酐升高，偶见血管神经水肿ACEI应避免与保钾利尿剂和补钾制剂合用，如安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利、氯化钾等，以免高钾血症的危险,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,作用：与ACEI相似，但副作用更小常用药：氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安搏维),利尿剂,特点：使用最早，最常用的降压药物降压作用显著，价格低廉常用药：双氢氯噻嗪、阿米洛利、吲达
14、帕胺(寿比山)、螺内酯适用于：轻中度高血压、尤其老年或并心衰时禁用于：痛风、肾功能不全者禁用不良反应：对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响,利尿剂,预防低钾血症利尿剂降压药会导致低血钾者，主要是噻嗪类排钾利尿剂。保钾利尿剂不仅不会产生低钾，还可使血钾升高。服用利尿剂若引起缺钾，患者会出现乏力、肌无力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。预防要点是服用排钾利尿剂时，应定期检测血钾，视血钾水平给予补充。一旦产生低钾可停服排钾利尿剂，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。也可口服氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾镁纠正；严重缺钾时，则需静脉滴注氯化钾。而ACEI/ARB有保钾作用，两种药物可
15、联合使用。,受体阻滞剂,常用药：美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔(康可)、卡维地洛(络德)适用于：轻中度高血压、静息下心率偏快的青年患者或合并冠心病的患者禁用于：禁用于哮喘、慢阻肺、传导阻滞慎用于运动员，糖耐量异常者不良反应：加重气管痉挛，抑制心肌收缩及传导；同时该类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险,用药原则,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,护理措施,心理护理饮食指导运动与休息用药指导受伤的预防直立性低血压食物预防和处理健康宣教,心理护理,得了高血压要重视，但不要紧张指导病人学会自我调节，使用放松技术，如心理训练、音乐治
16、疗和缓慢呼吸等。减轻精神压力，保持健康的心理状态对易激动的病人应做好家属工作，给病人以理解、宽容与支持，保证病人有安静舒适的休养环境,饮食指导,限制钠盐的摄入：饮食应以清淡为宜，少吃咸食，每天吃盐应以6克以下为宜少吃甜食减少脂肪摄入；宜多吃含优质蛋白和维生素的食物，如鱼、牛奶、瘦肉、鸡蛋、豆制品；控制体重控制总热量摄入戒烟限酒：提倡饮白酒，如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两宜多食含钾、钙多的食物：如：黄豆、小豆、番茄、西葫芦、芹菜、鲜蘑菇及各种绿叶蔬菜；水果有橘子、苹果、香蕉、梨、猕猴桃、柿子、菠萝、西瓜等含钾多食物；奶制品、豆制品、虾皮、海带、黑木耳、核桃、沙丁鱼、鸡
17、蛋等均含钙丰富增加粗纤维食物的摄入，预防便秘,运动与休息,适当休息，保证充足的睡眠根据年龄及病情选择合适的运动，如慢跑或步行、打太极拳、气功等避免竞技性运动和力量型运动如球类比赛、举重、俯卧撑等注意劳逸结合，运动的时间、频率、强度以不出现不适为度重症的病人应增加卧床休息的时间,用药指导,强调长期药物治疗的重要性告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，并提供书面材料指导病人正确服用药物：不可漏服、少服、多服药、擅自停药密切观察用药效果：定时测量血压并记录，观察用药与血压的关系,受伤的预防,定时测量病人血压并做好记录病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出
18、时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上大小便伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，呼叫器也应放在病人手边，防止取物时跌倒避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏,直立性低血压的预防和处理,直立性低血的表现：乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等；在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢服药时间可先在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意避免用过热的水洗澡或蒸汽浴更不宜大量饮酒在
19、直立性低血压发生时应采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流,健康宣教,使病人和家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的主要表现以及其的严重性，告知患者可能因直立性低血压等引发的跌倒的危险，以引起病人及家属足够的重视嘱咐患者坚持长期的饮食、运动、药物治疗，血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害教会病人及家属正确测量血压的方法血压稳定后，也应1-2周测一次血压指导患者家属自我监测病情，如血压控制不满意或出现心动过缓、突然眼花、头晕、恶心呕吐、视物不清、偏瘫、失语、意识障碍等要立即就诊复诊时间低危或中危者，每13个月随诊1次 高危者，至少每1个月随诊1次,Thank You!,参考文献,尤黎明，吴瑛.内科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006中国高血压防治指南编写组.中国高血压防治指南(2010 年基层版).北京：人民卫生出版社，2010复方抗高血压药物在我国的应用.临床合理用药，2011,4（8C）：3-4抗高血压药物的联合应用.中国临床药理学杂志，2009,25（2）：163-166,
