1、餐后高血糖与心血管疾病,概 述,糖尿病不仅是一种慢性代谢性疾病，而且是一个日益增长的公共卫生问题。,2型糖尿病的自然病程,遗传易感性,环境因素,Factors:,营养,肥胖,体力活动减少,IGT,糖尿病2,糖尿病发生,并发症,残废,死亡,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,HDL-C,TG,动脉粥样硬化,高血糖,高血压,微血管病变,失明,肾衰,冠心病,截肢,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,炎症？,炎症？,炎症？,糖尿病1,因为糖尿病所付出的代价(WHO),DM者死亡率比普通人群高2-3倍。DM者心脏病卒中比普通人群高2-3倍。DM者下肢坏疽比普通人群高20倍。DM者失明率比普通人群高10倍。DM致肾脏病死亡占肾
2、脏病死亡的第二位,发生致死性脑卒中的危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的危险增加24倍3*,
3、高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,中国住院糖尿病患者并发症情况1991-2000年，24996例，30省（除外西藏自治区）,高血压31.9%脑卒中8.0%冠心病14.9%心肌梗死1.6%心绞痛3.6%坏疽&截肢3.0%,视网膜病变24.3%- 增殖性5.9%糖尿病肾病33.6%肾功能不全6.5% 神经病变60.3%周围神经病变38.8%自主神经病变20.4%,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组,中国医学科学院学报24(5);447-451,Diabetes is a cardiovasc
4、ular disease,A.H.A. Scientific Statement(Circulation 1999; 100: 1134-1146),ATP III (2001)美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南,将糖尿病视为CHD 等危症,Diabetes,Dyslipidemia,Hypertension,Obesity,Type 2 Diabetes, complex disease,危险因素和并发症,微血管病变眼睛肾脏神经,大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风,足,高血压,吸烟,凝血功能障碍,血脂异常,炎症,高血糖,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,
5、p0.0001,p0.0001,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.,UKPDS 平均HbA1c 降低1%带来的收益 *,危险下降（ % ）, At 7.5 to 12.5 years,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,任一糖尿病相关终点,微血管病变,心肌梗死,白内障,摘除术,心衰,周围血管病变,21%,37%,14%,19%,16%,43%,2型糖尿病高血糖的构成,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),060012001800240006
6、00,时间 (小时),餐时血糖峰值空腹高血糖正常,HbA1C =,PPG,FPG,+,HbA1c 在 7%时的血糖水平,时间 血糖 敏感性 特异性 (mmol/L) 8am 早餐前 8.2 75% 80% (空腹) 11am 午餐前 10.5 65% 80% 2 pm 午餐后 8.3 85% 85% 5 pm 午餐后 6.9 85% 78%,Avignon et al. Diabetes Care 1997; 20: 1822-1826,13,餐后高血糖的定义持续时间和诊断标准,餐后高血糖指食物消化吸收过程中的血糖高峰超越正常范围；另一为食物消化吸收完毕后的基础血糖高于正常，一般由空腹血糖测知
7、。,14,餐后血糖状态的定义和持续时间,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态,15,糖尿病,I-IFG(单纯空腹血糖异常),IFG+IGT,单纯餐后血糖异常,空腹血糖 (mmol/l),服糖后2hr 血糖(mmol/l),Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et
8、 al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,糖调节异常的诊断标准,I-IGT(单纯糖耐量异常),以空腹和负荷后血糖诊断高血糖的一致性分析 单纯餐后血糖异常是常见的高血糖类型,DECODA研究,2-h PPG(mmol/l),7.8,7.811.0,11.1,Total,6.1,6.16.9,7.0,FPG(mmol/l),Total,4588(81%) 907(16%) 125(0.2%) 5620 195 (41.8%) 170 (36.4%) 101(2.1%) 466
9、 28 (9.3%) 45(15%) 227(75.6%) 3004811(75%) 1122 (17.5%) 478 (7.48%) 6386,以空腹和负荷后2h血糖诊断高血糖的一致性分析(上海社区),Shanghai Diabetes Institute,餐后血糖升高的血管毒性后果,Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologia 1998Esposito K et al. Circulation 2002,CRP: C反应蛋白, IL: 白细胞介素 HDL: 高密度脂蛋白,
10、 NO: 一氧化氮,TNF-: 肿瘤坏死因子-,( Islington Diabetes Survey ),* 亲和色谱法,血糖水平 HbA1C空腹 2小时 全部心血管事件31% 45%40%冠心病18% 53% 22%,结论: 2小时血糖比 HbA1C 和空腹血糖具有更显著的相关性,Jackson CA. et al, Diabetes Research and Clinical Practice 1992, 17: 111-123,血糖及HbA1c与冠心病的关系,20,餐后高血糖与心血管死亡的关系,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata 糖尿病研究 1999
11、3,白厅, 巴黎和赫尔辛基研究 19984,糖尿病干预研究19965,The RanchoBernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心脏规划项目 19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia
12、19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,21,餐后高血糖与心血管死亡的若干临床研究,1.DECODE Study Group, Lancet 19992.de Vegt et al. Diabetologia. 19993. Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,22,对于各种原因导致的死亡率，餐后2小时血糖与收缩压同样重要,Source: Decode/Multivariate analysis adapted from Lancet 1999;354:617621,23,DECODE研究,研究目的: 评估空腹
13、和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险的影响研究方法： 欧洲13家医学中心 入选25,364 例患者 年龄 17- 92 岁 随访10年 (中位数 7.3 年),DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究,Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe,DECODE:非糖尿病人各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖的关系,6.1 6.16.9 7.0,11.1,7.811.0,7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小时血糖(mm
14、ol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率,Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖关系最为密切,25,4,0003,0002,0001,0000,43210,患者数,相对危险系数,02468101214161820,餐后2小时血糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡率随餐后2小时血糖的升高而增加,DECODE, unpublished,26,餐后血糖对心血管死亡危险的影响,DECOD
15、E Study Group, Lancet 1999,心血管死亡危险的增加(%),11.1mmol/L,2小时血糖,7.811mmol/L,7.8mmol/L,41,66,136,空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275),DECODE研究,Diabetes Intervention Study (DIS)( 1139名患者，平均追踪11年 )餐后高血糖是引起心肌梗塞发生的危险因素 餐后高血糖使心血管并发症死亡率升高 空腹血糖水平与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关关系,Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,控制餐后高血糖的重要性,28,Dr
16、. A. Golay,有效控制餐后血糖减少糖尿病的心血管并发症,1. 完全同意2. 同意3. 部分同意4. 完全不同意,0 10 20 30 40 50 %,29,2型糖尿病的自然病程,年,-10 -5 0 5 10 15 20 25 30,35030025020015010050,胰岛素水平,胰岛素抵抗,细胞功能衰竭,250200150100500,相对-细胞功能 (%),空腹血糖,餐后血糖,葡萄糖(mg/dl),诊断,临床特点,大血管病变,微血管病变,Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Di
17、abetes Center; 2000.,2型糖尿病的预防:可行性假说,糖尿病基因或基因群组+环境因素,胰岛素抵抗,葡萄糖耐量正常IGT2型糖尿病,胰岛素缺乏,x,x,31,餐后高血糖人群的干预治疗,生活方式干预 - 减肥 - 控制饮食 - 增加运动,药物干预-二甲双胍-阿卡波糖 IFGIGT专家 研讨会共识,32,6年随访研究的糖尿病发生率,Da Qing Study: Diabetes Care 1997,对照 饮食控制 锻炼 饮食 + 锻炼,% at 6-year follow-up,33,主要IGT干预试验的结果,RCT 干预措施例数 随访 糖尿病发病相对危险下降大庆研究 生活方式 5
18、77 6年 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8年 58% 二甲双胍 31%STOP- NIDDM 阿卡波糖1429 3.3年 35.8%中国6中心 阿卡波糖321 3年 87.8% 二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403Chiasson JL et al.
19、Lancet 2002; 359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,糖尿病本身就是心血管疾病,更早诊断糖代谢紊乱意味着对心血管疾病的更早期干预2型糖尿病的防治本身就是防治心血管疾病的重要部分,STOP-NIDDM 阿卡波糖通过降低餐后血糖减少心血管疾病危险,36,研究设计,安慰剂 t.i.d. (n=715),阿卡波糖 100mg t.i.d. (n=714),1,0,36,6,12,18,24,30,时间（月）,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,访问,安慰剂n=1,429,Placebo,60,终末访问
20、,3 个月安慰剂,37,心血管事件发生率(仅指首次事件),累计发生率 (%),随机化后时间（年）,阿卡波糖,安慰剂,5,4,3,2,1,0,38,累计发生率 (%),0,4,3,2,1,5,随机化后时间（年）,8,6,4,2,0,12,10,18,16,14,阿卡波糖,安慰剂,高血压定义为 140/90mmHg,39,高血压事件发生率(仅指首次事件),拜唐苹降低IGT人群心血管事件危险,91% p=0.0226,心肌梗塞事件降低,34% p=0.0059,高血压事件降低,49% p=0.0326,任一心血管事件降低,40,IGT与心血管危险因素,STOP-NIDDM是第一个摘要报告餐后血糖与心
21、血管危险的随机临床对照干预性研究STOP-NIDDM研究证明阿卡波糖能够在一定程度上预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗塞的发生,41,Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;,拜唐苹在2型糖尿病患者中同样具有显著心血管收益,在STOP-NIDDM研究IGT人群中观察到的拜唐苹心血管收益在2型糖尿病中同样存在,70,60,50,40,30,20,10,0,发病危险 (%),心肌梗塞,任一心血管事件,Hanefeld M et
22、al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,P=0.012,P=0.0061,拜唐苹对心血管事件发病风险的影响,拜唐苹显著降低发生下列事件的危险,基本评定,心血管事件评定,ECG 分析,2型糖尿病患者,MeRIA研究,发生高血压,发生心肌梗塞,心血管事件,STOP-NIDDM,餐后血糖 监测的适应症,餐前血糖达标,但HbA1c仍不理想者;本来餐后血糖就高的患者;要特别精确考察饮食、运动和药物冶疗,包括餐时血糖调节剂、短效胰岛素等,可监测餐后血糖;妊娠糖尿病患者,要求严格控制者；对高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT测量,以尽早诊断IGT和糖尿病(有
23、研究显示对于空腹血糖5.5mmol/l的人群进行OGTT测量，可以提高糖尿病诊断的特异性，93% 的新患者将被诊断Diabetes Medicine 2003 (3) 。,Lancet, August 1999;354:617-621,44,小结 (1) 餐后高血糖 严重警告,餐时血糖峰值是导致2型糖尿病患者心血管疾病死亡 率的独立因素与单独应用空腹血糖比较，餐后2小时血糖可以更好 地预测各种原因导致的死亡率与高空腹血糖相关的死亡率，多数与同时存在的餐后2小时血糖升高有关,Lancet, August 1999;354:617-621,45,降低餐时血糖峰值可以减少高血压及心血管事件的危险性。掌握餐后血糖检测的适应症,切实使血糖控制达标,改善患者预后。应用餐后2小时血糖（OGTT)筛查糖尿病,其敏感性优于单独应用空腹血糖 Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,小结 (2) 餐后高血糖 尽早筛查,餐时血糖峰值与心血管事件的密切关系是通过干预餐后血糖而降低心血管事件风险的理论基础阿卡波糖显著降低餐后血糖，切实使血糖控制达标，显著降低心血管事件的风险，尤其是心肌梗死的风险阿卡波糖减低心血管事件风险的收益在IGT和2型糖尿病患者中都已得到循证医学的证实,小结 (3)餐后高血糖 及时干预,谢谢！,
