1、个人特种作业操作证申请审批表身份证号码 姓 名 性别 学历工作单位或住址邮 编 联系电话申请人填写作业类别 操作项目相 片（一寸）身 高 左 左 辨色力视力 右听力 右身体条件有无妨碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 （附相关体验证明资料。 ）是 否体检结论： 医生签名： （医院公章）年 月 日 单位意见（ 公 章 ）年 月 日培训学校意见（ 公 章）校长签字 年 月 日考试成绩 理 论 实 际 操 作序 号 审 查 内 容 审 查 标 准 审 查 意 见1 个 人 特 种 作 业 操 作 证 申 请 审 批 表
2、申 请 人 表 格 填 写 是 否 完 整 、 符 合 要 求 。2 身 份 证 复 印 件 是 否 清 晰 、 与 原 件 核 对 无 误 ； 是 否 符 合 年 满18周 岁 ，且 不 超 过 国 家 法 定 退 休 年 龄 。3 相 关 医 疗 机 构 体 验 合 格 证 明 医 疗 机 构 是 否 按 要 求 内 容 进 行 体 检 ，、 并 签 署 明 确 意见 、 盖 章 ， 且 意 见 为“体 检 合 格 ”。4 毕 业 文 凭 复 印 件是 否 具 有 初 中 及 以 上 文 化 程 度 （ 危 险 化 学 品 特 种作 业 人 员 是 否 具 备 高 中 或 者 相 当 于 高 中 及 以 上 文化 程 度 ）。审批发证单位意见5 理 论 、 实 际 操 作 考 试 成 绩 记 录 理 论 和 实 操 考 试 考 核 成 绩 是 否 合 格 。经审查，该申请资料齐全、符合法定形式， 核发 特种作业操作证。审查人： 年 月 日
