1、跌倒与坠床的预防及护理,ICU陈永梅,主要内容,跌倒定义及相关因素跌倒/坠床的预防和管理制度干预措施跌倒/坠床的应急处理跌倒/坠床评估中存在的问题,跌倒,依照1987年Kellogg International Working Group 的定义为：非自主性，不因突然的外力、意识障碍、或突然地无力如中风癫痫发作等，而倒在地上或较低的位置，统计显示跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。,跌倒造成的后果,创伤，造成生命危险延长住院天数导致并发症降低活动能力影响病人对安全的感受及心理的健康导致因害怕跌倒而降低参与日常活动及康复活动的意愿,内在因素,与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用
2、药物相关,与病人疾病相关,神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱，颅脑外伤后、帕金森综合证关节肌肉疾病心脏疾病 心力衰竭、心律失常内环境紊乱 脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力体位性低血压,与病人健康相关,年龄营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等)协助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕失眠沟通障碍认知力、记忆力下降,与病人心理相关,缺乏自信或害怕跌倒对风险的认知态度精神上的意识欠清或躁动不安忧郁,与药物相关,抗精神类药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等） 血清素再摄取抑
3、制剂（帕罗西丁） 单胺氧化酶抑制剂 镇静催眠药（安定）抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）利尿剂、泻药饮酒,外在因素,光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不适当辅助器具不适当使用床栏病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当的约束工具缺乏适当的陪护者训练以及监控机制,陪护者的重要性,陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多 主要原因： 1.认识不足。不知如何使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒 2.异性子女照顾病人如厕之困境 3.病人不愿叫
4、醒家属协助 4.病人以及家属低估其跌倒的风险,跌倒坠床的预防和管理制度,做好患者跌倒坠床的预防1新入院的病人2小时内完成跌倒坠床危险因素评估。2评估得分总分3分者，属跌倒、坠床高危患者，初次评估后每周评估一次。如病人病情变化、转科或特殊用药时应及时再评估。高危患者床头挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌，采取适当的防范措施，向患者和家属进行安全预防措施教育，并记录。,跌倒坠床的预防和管理制度,高危患者安全防范措施：4.1指导患者走动时穿防滑鞋、裤子不宜过长、裤腿不宜过于肥大。4.2指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助。4.3指导患者需要时及时请求帮助，如入厕、起床等。4.4保持病室
5、通道和病区走廊无障碍物。4.5及时清除地面上的积水、油、水果皮等。,跌倒坠床的预防和管理制度,4.6有台面的地面用颜色醒目标识。4.7患者活动区域光线明亮。4.8患者能可及床边呼叫铃及必需物品。4.9医院设施、用具安全，如病床及床档、平车、轮椅等。4.10烦躁不安的患者根据病情需要适当应用约束具。,医疗设备的安全问题,调节床的高度，固定后床脚刹车适当使用床栏教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收脚踏防滑椅垫设备的日常维修 床和轮椅的刹车状态是否良好 椅子的四角是否等长且坚固 扶手是否坚固,干预措施,风险评估健康教育防范管理,评估,评估时机：刚入院时转病房时患者的身体状况发生变化时跌倒发生后固定时间点
6、，如每月或每周,新修订的住院患者跌倒/坠床危险因素评估表,肢体活动障碍,可以缓慢移动 包括床上缓慢移动躯体，如偏瘫患者；无法自行活动， 即无法自行改变躯体位置，如虽有肢体活动但不能做到改变躯体位置或无肢体活动,神志/精神异常,躁动不安意识障碍 意识障碍包括模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、痴呆等所有不清醒的状态。意识障碍者不再评估听觉障碍、视觉障碍。,听觉障碍,重听（耳背）耳聋（失聪） 听觉障碍指任何疾病及其他原因导致的听力下降，已经影响正常生活者，不包括不影响正常生活的单侧耳聋、耳背。,服用特殊药物,利尿剂、导泻剂、降压药、降糖药、镇静剂、镇痛剂。 患者使用上述特殊药物时护士均应提高警惕，注意随时复评
7、。2种每天 每天使用2-3种上述药物4种每天,健康教育,保持病室及浴室内灯光明亮及地板干燥。衣着舒适，穿着具有防滑功能的鞋子。保持病床刹车固定状态，所需物品放在病人伸手可及之处。呼叫器放在病人伸手可及之处，如有需要请使用呼叫器。如给予擦浴、洗头或沐浴时，先评估患者然后由护理人员协助完成。,健康教育,陪护人员应坐在病人经常活动的一侧，随时陪伴病人，更换人员时应做好交接。适当减少入睡前的饮水量，减少夜间下床频次。如厕，洗漱，活动时陪护人员需在病人身旁协助。正确使用床挡，防止患者坠床发生。正确使用辅助工具（如辅助步行器、轮椅、拐杖等），并确定辅助工具功能正常。,健康教育,病人活动前应检查并妥善固定治
8、疗性管路。当警觉到自己站立不稳时，可立即靠墙壁站立或缓慢坐于地面，以降低伤害。下床应按照“下床3步曲”，做到三个“30秒”；重视“跌倒3高”阶段的预防。下床3步曲,健康教育,第一步：将病床摇起或妥善衬垫枕头，使病人靠坐在床上30秒第二步：将病人下肢垂在床旁，扶助病人坐在床缘休息30秒第三步：搀扶病人站立于床旁扶稳，站立并适当下床活动下肢30秒,健康教育,跌倒3高跌倒发生率最高的时间是：夜间或清晨起床时跌倒发生率最高的地点是：病床旁、卫生间和走廊跌倒发生率最高的活动是：上卫生间时和往返途中,跌倒的防范管理,对跌倒高风险的病人，护士应与患者及家属进行沟通，将患者病情、可能跌倒的危险因素、护理采取的
9、措施做详尽的说明，以取的理解和配合。对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确保随时有人照顾。醒目的防跌倒警示如防滑警示牌,坠床的防范管理,为患者提供安全、防止坠床的住院环境，根据病人特点，病区环境设置合理、适用对意识不清并躁动不安的病人，应加床档，并有家属陪伴对极度躁动的病人，可应用约束带实行保护性约束,坠床的防范管理,在床上活动的病人，嘱其活动时要小心，做力所能力的事情做好健康教育不慎坠床时，应立即到患者床旁，评估患者意识、瞳孔、生命体征及伤情，通知医生，配合进一步评估和处理,坠床的防范管理,严密观察病情变化，积极做好处理，及时，准确记录，认真做
10、好交接班。及时向上级领导汇报。无论有无受伤，科室应与24小时内填写意外事件报告单并交至护理部,患者跌倒坠床的报告,1在第一时间如实做好记录，记录内容包括跌倒坠床时间、周围环境、患者的一般情况、意识状态、生命体征及采取的措施等。2通知病区护士长，填写临邑县人民医院护理不良事件主动上报表上报护理部；紧急情况电话通知护理部。,患者发生跌倒坠床后伤情认定,1一级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。2二级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。3三级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、
11、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。,患者发生跌倒坠床后处理,1患者一旦发生跌倒坠床，护士应立即到患者身边，暂时勿移动搬动患者，评估患者的意识、生命体征及受伤部位等，并初步判断摔伤原因，同时报告医生和护士长。2根据损伤情况采取合适的搬运方法、治疗和护理措施。2.1一级：可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。2.2二级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。,患者发生跌倒坠床后处理,.3三级：2.3.1对疑有骨折或肌肉、韧带损
12、伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置。2.3.2对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者转移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。,患者发生跌倒坠床后处理,加强巡视，及时观察采取措施后的效果。准确、及时书写相关记录，认真交班。向患者了解当时跌倒的情景，帮助患者分析跌倒的原因，向患者作宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。,跌倒坠床的应急处理流程,患者发生跌倒/坠床护士立即奔赴现场通知值班医生初步判断患者情况协助医生进行检查遵医嘱正确处理病情允许时将患者移至抢救室或床上遵医嘱进行必要的检查及治疗必要时通知护士长、护理部或院总值班协助医生通知患者家属认真记录患者跌倒/坠床的经过及抢救过程填写不良事件上报表报护理部。,抽查11个科室72份病例存在的问题,对服用的特殊药物部分护士不知晓漏评、空项评分与实际不符防坠床措施不到位（不拉床档）宣教不到位,存在问题,谢谢聆听 敬请指教,
