1、,PBL 教学法,许昌市中心医院规培外科基地王冠军 赵中甫 闫文涛,概 述,临床医学教育是医学教学的核心阶段。主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨论课、教学查房等床边教学 (bedside teaching)是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的临床教学 。,定 义,以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是以学生为中心的教育方式， 1969年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际
2、上较流行的一种临床教学方法。,基本要素,以问题为学习的起点 偏重小组合作学习和自主学习 以学生为中心 以教师为导向启发式教育 、,教学路线,教师课前提出问题学生查找资料 分组讨论教师总结,对教学双方的要求,要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。要求学生有主动学习的自觉性,颅脑外伤PBL教案示例,病例摘要：男性患者，18岁，平素体健。以“车祸致左侧额顶部外伤1小时”为主诉入急诊科。初步病史采集如下： 1小时前，骑自行车时摔倒，左侧前额部撞击墙壁，头部伤口处出血，头痛，以伤口处明显， 清楚讲述受伤经过，无恶性呕吐，无偏
3、瘫失语，无大小便失禁，转运途中四肢抽搐一次，持续30秒钟左右自行缓解，无昏迷。 如何设计 ？剧本-视频资料病情文字资料层次性 - 渐渐深入、,剧 本,第一部分病史急诊走廊，远景 急诊外科诊室，近景 特写：患者急诊医生：你好！请问，你是患者的家属吗？。患儿家属：医生，你好！我是患者的爸爸。急诊医生：请问你的儿子是怎么受伤的？患儿父亲：自己骑自行车摔伤的。急诊医生：受伤多长时间了？患儿父亲：大约一个小时了。急诊医生：患者清楚吗？患儿父亲：啥都知道。急诊医生：小伙子，你是咋受伤的？患者：骑自行车摔倒后，一头碰到墙上。急诊医生：能不能回忆起整个受伤经过？都有啥不舒服？患者：怎么受伤的，我都清楚。左侧前
4、头部出血了，伤口很疼。急诊医生：其他还有什么不舒服吗？患者：没有了。患儿父亲：来医院的时候，四个胳膊腿抽过一次，持续30秒钟左右自己就好了。,急诊医生：你恶心不恶心？呕吐过吗？患儿：没有呕吐过，不恶心。急诊医生：你胳膊腿活动和平常一样吗？患儿：一样。急诊医生：你说话和平常一样吗？患儿：一样。急诊医生：有没有尿到屙到裤裆里？患儿：没有。急诊医生：你的儿子平常有什么病吗？患儿家属：没有。急诊医生：你的儿子对什么药过敏吗？患儿家属：没有。,讨论问题：,第一部分： 1、通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？ 2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？,提 问,1、颅脑损伤伤情判断标准是什么？答：GCS
5、（Glasgow coma scale），睁眼Eye(4 - 自发睁眼,3 - 语言吩咐睁眼,2 - 疼痛刺激睁眼,1 - 无睁眼),语言Voice(5 - 正常交谈,4 - 言语错乱,3 - 只能说出(不适当)单词,2 - 只能发音,1 - 无发音),运动Move(6 - 按吩咐动作,5 - 对疼痛刺激定位反应，4 - 对疼痛刺激屈曲反应，3 - 异常屈曲(去皮层状态)，2 - 异常伸展(去脑状态)，1 - 无反应）。昏迷程度以EVM三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：912分，伤后昏迷时间为30分
6、钟至6个小时。重型：38分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。（其中35分为特重型）。,提 问,2.该患者目前的伤情如何？答：轻型颅脑损伤。3.患者目前的诊断是什么？答：1）头皮挫裂伤，2）外伤性癫痫。4.哪些因素可能导致癫痫发作？答：颅内血肿、脑挫裂伤、凹陷性颅骨骨折等。,提 问,5.你作为急诊接诊医师，如何处理？答：急诊查体，探查伤口，加压包扎伤口进行止血，急查颅脑CT了解颅脑伤情。,剧本,第二部分体格检查,体格检查,T37.5，P89次/分，R次/分，BP138/92mmHg。神志清，对答切题，GCS15分，左侧前额部可见约3cm头皮裂伤，大量血痂形
7、成，伤口未见活动性出血，局部颅骨明显凹陷，未见碎骨片，可见毛发。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，四肢无畸形，肌力5级，肌张力正常，四肢生理反射正常，病理征阴性。颈软，无压痛，胸廓无畸形无压痛，心肺听诊正常，腹平软，无压痛。,讨论问题：,第二部分： 1、结合病史和查体结果，该患者目前的诊断是什么？ 2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？,讨论提纲,1、结合病史和查体结果，该患者目前的诊断是什么？答：结合病史和查体结果，高度怀疑颅骨凹陷性骨折并可能伴有颅内血肿和（或）脑挫裂伤。 2、作为急诊医师，下一步应该如何处理？答：患者生命体征平稳，头皮伤口无活动性出血，简单包扎伤口，急诊行颅脑
8、CT，进一步明确诊断。,辅助检查,急诊颅脑CT平扫 脑窗,急诊颅脑CT平扫 骨窗,讨论问题：,第三部分：1、如何阅读颅脑CT？2、作为急诊接诊医师，下一步应该如何处理？3、你作为主刀医师，下一步如何处理？,讨论提纲,1、如何阅读颅脑CT？答：颅脑CT扫描示：左侧额部头皮肿胀伴皮下血肿形成，左侧额骨凹陷性粉碎骨折，左侧额叶可见片状高低混杂密度影（提示脑挫裂伤），周围可见大片状低密度影（脑组织水肿）。CT诊断：左侧额叶脑挫裂伤，左侧额骨凹陷性骨折，左侧额部头皮血肿。 2、作为急诊医师，下一步应该如何处理？答： 急诊收住神经外科。,讨论提纲,3、你作为主刀医师，下一步如何处理？提问：1）请说出颅骨凹
9、陷性骨折的手术指征？答：(1)闭合性凹陷性骨折,成人1CM，儿童0.5CM；(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区，导致神经功能障碍；(3)开放性凹陷性骨折；(4)闭合性凹陷性骨折压迫静脉窦，导致血流障碍，出现颅内高压者。2）请说出颅骨凹陷性骨折的具体手术方式？答：(1)污染轻者，塑形后鈦连接片原位固定；(2)污染重者，去除碎骨片，待二期整复；(3)合并颅内血肿和脑挫裂伤者，按相应神经外科手术规范处置。,讨论提纲,3）患者确诊诊断是什么？答：开放性轻型颅脑损伤：左额头皮挫裂伤，左额骨凹陷性骨折，左额叶脑挫裂伤，外伤性癫痫。4）你作为主刀医师，下一步你怎么办？答：急诊手术治疗。5）简要说出本例病人的
10、手术要点？答：清创头皮挫裂伤，去除凹陷的颅骨骨折，探查开放性颅脑损伤，清除颅内出血和脑挫裂伤灶，用颅骨骨膜严密修补破裂缺损的硬脑膜。,讨论提纲,6）急诊手术前应该做哪些准备：答：(1)术前必须的检查：急查血常规、血型、凝血功能、术前8项、肝功、肾功、血糖、电解质、心电图、必要时胸片或胸部CT以及腹部彩超；(2)备血；(3)备皮，导尿；(4)全麻者详细询问患者最近一次的进食时间和进食量，评估气管插管时误吸的风险，必要时先行胃肠减压；详细了解既往史和药物过敏史；(5)术前沟通和手术签字，详细告知患者家属手术风险并发症预后，可能遗留颅骨缺损等。,讨论提纲,7）围手术期的治疗要点有哪些？答：(1)五查
11、，监测生命体征和神经系统体征；(2)术后24小时复查颅脑CT，了解术后改变，了解有无迟发型颅内血肿，据颅脑CT结果决定需否二次手术、需否应用脱水降颅压药物、需否及时拔除引流管；(3)必要时应用抗酸药；(4)应用抗生素预防感染；(5)必要的营养支持治疗；(6)术后早期必要的生命支持治疗；(7)应用抗癫痫药防治癫痫；(8)其他对症支持治疗。,讨论提纲,8）颅骨凹陷性骨折预后如何？答：(1)预后取决于骨折部位、有无并发症、处理是否及时。如果骨折没有造成血管破裂、脑膜损伤、脑损伤等，大部分预后良好。9）出院后注意事项有哪些？答：(1)继续应用抗癫痫药物达6个月，如果没有发作，可以逐渐停药；(2)术后3个月行颅骨成形术。,四、 专业进展,了解颅脑损伤诊断、治疗进展。,思考题,什么是PBL教学？PBL教学的优点是什么？PBL教学实施的程序怎样？实施时需要注意的问题？PBL教学的基本要素？尝试写一份详细的外科常见病的PBL教学案例（本专业的常见病多发病）。,
