1、窄QRS波室上速的鉴别诊断,延安大学附属医院心脑血管病专科医院心内科杜日映,最难鉴别的窄QRS波室上速,鉴别最困难的是心房最早激动位于后间隔部位的三种窄QRS波室上速，但遇到的机会不多。1、快慢型AVNRT2、后间隔慢旁道引起的AVRT（PJRT）3、起源于后间隔的AT三种室上速的相似之处1、体表心电图一样：窄QRS波，RP间期PR间期2、心内电生理标测一样：心房最早激动位于后间隔（CSO上方），VA间期AV间期3、室房逆传都呈递减性传导：慢旁道是类房室结样组织，电生理特性与普通旁道不同，而与房室结一样。,室上速电生理鉴别常用试验,心室早搏刺激试验（Zipe试验）ATP静注试验,心室早搏刺激试
2、验,方法 心动过速时，在希氏束不应期内（H波前50ms内）给予心室感知期前刺激（RS2），观察A波是否提前。意义 鉴别是否存在逆传房室旁道：若心室早搏刺激引起A波提前（或推后）则有，A波不变则无。,心室早搏刺激试验诊断旁道,心室早搏刺激试验排除房室旁道,心室早搏刺激试验的原理,无旁道：A波不变 普通旁道：A2提前 慢旁道：A2推后或提前,H,V2,V2,H,A2,A,ATP静注试验(1),方法 心动过速发作时，快速静注1020mgATP后，记录心内电图。原理 静注ATP可直接（通过与A1受体结合）和间接（通过兴奋迷走神经）引起房室结正向和逆向传导减慢或受阻，观察其如何影响心动过速可帮助鉴别各种
3、心动过速。,ATP静注试验(2),意义 1、鉴别心动过速的折返环是否包含房室结 ATP引起房室结传导阻滞后，若心动过速 （1）终止折返环包含房室结：AVRT、AVNRT（除外腺苷敏感性房速） （2）不终止折返环不含房室结：VT、AT 2、终止前最后1个波是A波还是V波可鉴别室上速的类型 A波：AVRT（房室结）、慢快型AVNRT（慢径路） V波：快慢型AVNRT（慢径路），慢旁道AVRT（慢旁道）,ATP试验出现房室结阻滞使AVRT终止，最后一跳是A波,I II V1HRA CSHBE RV,ATP静注试验(3),3、鉴别1:1传导的室速和房速室速：发生高度室房逆传阻滞后，VA， 且心动过速仍
4、不终止。房速：(1) 开始AV延长，但AA不变。 (2) 发生高度室房传导阻滞后，AV， 且心动过速仍不终止，或不立即终止 （腺苷敏感性房速）,ATP试验发生高度AVBAV，房速不终止,鉴别窄QRS波室上速,心房最早激动位于后间隔的 三种窄QRS波室上速的鉴别 用“五步法”完成,三种室上速的鉴别五步法(1),第1步：心室程序刺激： 排除普通旁道，鉴别出快慢型AVNRT快慢型 可有V2A2跳跃或1:2室房传导AVNRT 并可引发室上速慢旁道 V2A2逐渐延长并引发室上速 AVRTAT 无逆传或V2A2逐渐延长，一般不能引发室上速,心室程序刺激出现1:2室房传导引发快慢型AVNRT,三种室上速的鉴
5、别五步法(2),第2步：心房程序刺激： 诱发室上速，可能鉴别出AT快慢型 A2V2逐渐延长（偶有跳跃）AVNRT 并可引发室上速慢旁道 A2V2逐渐延长AVRT 并易发室上速 AT S2引发室上速与A2V2延长无关；当S2已不下传 后，却能引发室上速，肯定是AT。 出现AVB时，AV间期延长，甚至V波漏搏，但AA间期不变。,AVB不影响SVT S2引发AT与A2V2延长无关,A2,V2,S1S1 500ms,S1S2 360ms-20ms,AV,A V,A,S2,三种室上速的鉴别五步法(3),第3步：室上速时给短阵(35个)快速心室起搏: 鉴别出慢旁道AVRT快慢型 A波无变化，室上速终止AV
6、NRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速易终止AVRTAT A波无变化，室上速不终止,心室快速起搏A波提前，室上速被隐匿性拖带慢旁道AVRT,短阵快速心室起搏A波无变化心动过速不终止AT,IIV1CS1,2CS3,4CS5,6CS7,8CS9,10ABLHRA RV,三种室上速的鉴别五步法(4),第4 步：心室早搏刺激试验: 再次确定为AVRT快慢型 A波无变化，室上速不终止AVNRT 慢旁道 A波提前或推后，室上速不终止AVRT 早搏后无A波且H波无变化时室上速可终止AT A波无变化，室上速不终止,室早试验A波推后激动顺序不变慢旁道AVRT,图48-7（P763）,心室早搏刺激后无A波，H波无
7、变化，室上速终止慢旁道AVRT,P762图48-6,三种室上速的鉴别五步法(5),第5步： ATP试验：再次鉴别AT快慢型 VA延长后阻滞，同时终止室上速，AVNRT 终止前最后1跳是V波。慢旁道 同上（见图） AVRT AT 出现AV高度阻滞后，室上速不终止（AT） 或不立即终止（腺苷敏感性AT ）,ATP使VA延长后阻滞，终止室上速最后一跳是V波慢旁道AVRT,P762图48-5,280,320,V,V,A,A,ATP试验发生高度AVBAV，室上速不终止房速,“五步法”小结,完成前三步已基本鉴别清楚，而且前三步都是常规操作。第1步：V2A2跳跃快慢型AVNRT第2步：S2诱发室上速与A2V2无关AT第3步：A波提前或推后慢旁道AVRT第4步：同上，再次确定慢旁道AVRT第5步：房室阻滞不影响室上速再次确定AT能鉴别这三种室上速，就能分清所有窄QRS波室上速。,Thank you !,
