1、高血压的干预与治疗,农村医学教育,高血压简介,寻找高血压的原因,高血压只是冰山一角！成人高血压中约5-10%可查出高血压的原因。这些原因一旦解除，血压既可恢复正常。,高血压的分类,高血压分为两大类（1）原发性：约有90，原因不明，可能与遗传、年龄、精神紧张、缺乏运动、肥胖、吸烟和嗜酒有关。（2）继发性：是由其他疾病或身体变化而起，例如肾病或糖尿病等。此外，有些孕妇在妊娠期间亦会出现高血压。,血压及高血压,血压的形成血容量血管张力心输出量,高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升,高血压的病因&机理,病因遗传因素：60高血压患者可询问到高血压家族史环境因素：（1）钠盐摄入量，钠盐敏感人群，
2、钾、钙呈负相关，蛋白质、饱和脂肪酸升压，饮酒量超过50克高血压增高。,（2）精神因素：脑力高于体力。噪音、听力敏感、紧张。其它因素：体重、避孕药、OSAS。,机理交感神经系统活性增强：神经递质活性、浓度。肾性水钠潴留PAAS激活：ACE、A。细胞膜离子转运异常：钠、钙离子转运降低。胰岛素抵抗（IR）：交感神经活性增强。其它：动脉弹性功能。,哪些疾病可引起血压增高？,甲状腺亢进，减低,嗜铬细胞瘤,原发性醛固酮增多症,血管病变：主动脉缩窄大动脉炎,先天性心脏病：动脉导管未闭等,精神因素：焦虑、惊恐、抑郁,呼吸睡眠暂停综合征,肾脏：实质性高血 血管性高血多囊肾,药物影响：激素、甘草、避孕药等,Cus
3、hings综合征,高血压-“无声杀手”,高血压通常没有特异的自觉症状，而且病人的主观感觉和血压升高的程度并不一致，容易被病人忽略，直到出现严重的临床表现才引起重视，这时已造成心脑血管损害。,高血压-“无声杀手”,多数高血压病人悄然起病，不易被察觉。许多病人是在体检或因其他病就诊时被偶然发现。没有头晕头痛等不适，不能认为就没有高血压。只有测量血压，才能心中有数。,高血压-“无声杀手”,有些患者是以急性中风或急性心肌梗死而骤然发病，到医院检查才发现高血压，因此高血压被称为“无声杀手”。中老年人的心脑血管病大多数起源于青年时期的轻度高血压。由于无明显的症状，许多高血压患者拒绝降压治疗或不能规律服用降
4、压药，从而导致心脑血管事件的发生。,高血压-“无声杀手”,平常貌似“健康”而突然死亡者，多数是心脏病或脑出血引起的猝死；猝死往往与血压骤然升高或严重心律失常有关。许多病人发病前已有多年高血压，因无自觉不适症状而疏于防范。,高血压-“无声杀手”,心脑血管病死亡人数已居世界首位，高血压是我国人群罹患心脑血管疾病的首要因素。没有发现的，对人体心脑血管损害更大。未经治疗的高血压病人的心脑血管及肾脏受累的比例明显升高，且易发生恶性高血压。越早期发现高血压，越早期治疗和控制高血压，高血压对心脑血管造成的损害就越少。,高血压很简单！,测血压高 吃降压药 事实并非如此！为什么？,寻找高血压的原因,高血压只是冰
5、山一角！成人高血压中约5-10%可查出高血压的原因。这些原因一旦解除，血压既可恢复正常。,高血压的诊断和治疗,血压和血糖的测量,血压的测量方法直接间接血压计水银柱式仪表式电子式注意事项血管病变的影响血压的波动性不可重复性。,体位、肢体与袖带,体位坐位卧位肢体通常上肢特殊情况下下肢,体位、肢体与袖带,袖带大小位置大约心脏水平部平整，松紧适度下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处气带中心正好位于肱动脉的部位,血压测量,听诊器膜式听头放在肱动脉部位不接触袖袋但和皮肤全面接触眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平充气至“最高充气压”缓慢放松气阀以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数
6、,测量血压注意事项,室内要保持温暖、安静精神放松，排空膀胱减少器材和人为的误差正确读取读数重复测量,汞柱式血压计的维护,水银必须充足刻度准确阀门不漏气管路通畅,血糖的测量,目的：方法：干化学法（指血血糖、快速血糖）葡萄糖氧化酶法优点：准确随时,快速（指法）血糖测量方法,将指尖充分清洁并将取血笔快速刺入手指。将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。读取屏幕显示数值。,高血压诊断标准,目标血压,JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高
7、血压治疗指南：积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低； 糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南： 青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg） 老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。,降压治疗的实施过程,1.对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）2.所有患者都应采用非药物治疗措施,降压治疗的实施过程,3.制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治
8、疗4.治疗随访，调整治疗方案,终生坚持非药物治疗措施：,1.非药物治疗措施是安全、经济而有效的降压措施2.是所有高血压患者首先采取的和始终遵循的最基本措施,非药物治疗的意义,有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗的内容,控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼,限酒减轻精神压力，保持平衡心理戒烟,高血压患者合理膳食的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,合理的膳食结构应该是什么,减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入,总 脂 肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：
9、人群目标 总热量的 10% LDL-C升高或心血管病人 总热量的 7%,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克, 300毫克/天,牛奶,全脂40毫克脱脂 4毫克,减少胆固醇的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品。,适量增加优质蛋白,进行有规律的体育锻炼,下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差,高血压人群运动干预原则,应侧重于降低外周血管阻力方法上强调低强度有氧训练以及各类放松性活动更要循序渐进，并经常观察血压变化、以便随时调整如果运动后不感到疲劳，血压较稳定，次日晨起精神良
10、好，说明运动干预较为顺利应该减少或避免静力练习、憋气运动和低头运动,高血压患者的运动禁忌症,血压未得到有效控制或不稳定出现其它较严重的并发症，如对心、脑、肾等靶 器官损害出现一些比较明显的症状，如头晕头痛、心动过 速等严重心律紊乱、胸闷、心绞痛等脑血管痉挛高血压危象、脑卒中等,期高血压人群运动干预,适宜的运动项目这一人群常常不具备参与体育运动的能力，仅适合进行各类放松性活动如果还具备主动活动能力，在有专人陪同的前提下，可以在小范围内散步、做徒手体操等，运动中还可以选择静坐、手掌中转动健身球等运动方式。,期高血压人群运动干预,假如已经丧失主动活动能力，就需要别人对其肢体进行被动的运动当病情出现恶
11、化时，随时需要就医，住院治疗或卧床休息，停止各种运动,非药物治疗各级要求（一）,非药物治疗各级要求（二）,非药物治疗各级要求（三）,药物治疗高血压,一线降压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂,抗高血压机理及副作用,心脏射血,容量,血管狭窄,受体阻滞剂,利尿剂,钙拮抗剂、ACEI,心动过缓,离子紊乱,低血压心脏阻滞咳嗽,高血压处理原则,疗效,副作用并发症,联合用药,利尿剂,钙拮抗剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACEI/ARB,利尿剂,钙拮抗剂,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACEI/ARB,抗高血压药物的联合应用,现有的临床实验结
12、果支持以下类别降压药的组合利尿剂和阻滞剂利尿剂和ACEI或ARB钙剂抗剂（二氫吡啶）和阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂阻滞剂和阻滞剂必要时也可以用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB,抗高血压药分类,根据药物在血压调节系统中的主要影响及部位，分类如下：1.利尿药：氢氯噻嗪2.血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利；血管紧张素受体阻断药：氯沙坦3.受体阻断药：普奈洛尔4.钙拮抗剂：硝苯地平,5.交感神经抑制药中枢抗高血压药：可乐定神经节阻断药：美加明抗肾上腺能神经末梢药：利血平肾上腺素受体阻断药：1受体阻断药：哌唑嗪，和受体阻断药：拉贝洛尔。
13、6.扩血管药：肼屈嗪、吡那地尔、吲达帕胺。,利尿药,常用药物：氢氯噻嗪药理作用及作用机制：初期：排钠利尿，减少血溶量。长期：动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。,临床应用：单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。高效利尿药用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。不良反应：电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。,ACEI,血管紧张素转化酶抑制药： ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS在血压调节及高血压发病中都有重要影响。存在：整体RAAS和局部R
14、AAS。常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利等。,药理作用：舒张血管，降低血压。作用机制：抑制整体RAAS的AI形成，对血管、肾发挥直接作用；并进一步影响交感神经系统及醛固酮分泌发挥间接作用。抑制局部组织RAAS，使局部生成的AI减少。减少缓激肽的降解。,临床应用：(1)适用于各型高血压，降压时不伴有反射性心率加快；(2)长期应用不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍；(3)防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌肥大；(4)改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。不良反应：低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它不良反应。,AT1阻断药,血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2
15、；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等，AT2分布于肾上腺髓质等。常用药物：氯沙坦氯沙坦和代谢物EXP-3174有效阻断AT 与AT1受体结合降低外周阻力及血容量，使血压下降。,受体阻断药,常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、卡维洛尔。抗高血压作用：收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。作用机制：(1) 减少心排出量；(2)抑制肾素分泌；(3)降低外周交感神经经活性；(4)中枢降压作用；(5)改变压力感受器的敏感性；(6)增加前列环素的合成。,受体阻断药,临床应用：对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者
16、，对伴有脑血管病变者疗效也较好。不良反应：外周血管病变者慎用；诱发或加剧支气近哮喘等。,钙拮抗剂,降压作用：抑制钙离子内流，舒张血管平滑肌，降低血压。临床应用：治疗轻、中、重度高血压。不良反应：降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。踝部水肿：毛细血管前血管扩张所致。,硝苯地平：二氢吡啶类；临床上适用于治疗轻、中度高血压。氨氯地平：新一代二氢吡啶类长效钙拮抗药。起效和缓，渐进降压，适用治疗高敌血压，并能减轻或逆转左室壁肥厚。粉防己碱：中药粉防已根中所含生物碱。降压作用与钙拮抗作用有关。,交感神经抑制药,(一)中枢降压药可乐定：(1)药
17、理作用：降压作用中等偏强，伴心率减慢和心输出量减少。镇静作用。(2)作用机制：激动延脑I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而降低血压。(3)临床应用：中度高血压（其他药物无效时）；镇痛药成瘾者的戒毒药。甲基多巴：适用肾功能不良高血压患者。莫索尼定：第二代中枢性降压药。,交感神经抑制药,(二)神经节阻断药美卡拉明(mecamylamine美加明)和樟磺咪芬trimethaphan camsicate等。(三)抗去甲肾上腺素能神经末稍药利血平：降压作用弱，不良反应多，已少用。,交感神经抑制药,(四)肾上腺素受体阻断药受体阻断药：哌唑嗪 (1)药理作用：选择性阻断受体，舒张血管，降低血压，降压时不加
18、快心率和增加血浆肾素；(2)临床应用：各型高血压；(3)不良反应：首剂现象受体阻断药：特拉唑嗪、乌拉地尔、受体阻断药：拉贝洛尔,扩张血管药直接舒张血管药,药理作用：直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。不引起直立性低血压；不良反应：激活交感神经，诱发心绞痛；水钠潴留；增强血浆肾素活性，导致循环中血管紧张素含量增加。合用利尿药及受体阻断药纠正。常用药物：肼屈嗪、硝普钠,扩张血管药直接舒张血管药,肼屈嗪作用 扩张小动脉的口服有效降压药。机制 促进NO生成；应用 中重度高血压。不良反应 全身性红斑性狼疮样综合征。,硝普钠作用 30起效，2达Emax，停药3血压回升。机制
19、 分解释放NO 应用 静滴维持给药用于高血压危象，难治性心衰；不良反应 过度降压,扩张血管药钾通道开放药,药理作用：促进血管平肌细胞膜ATP敏感性K+通道开放。常用药物：氰胍类：吡那地尔pinacidil米诺地尔minoxidil苯并噻二嗪类：二氮嗪diazoxide,扩张血管药其它,吲达帕胺：非噻嗪类吲哚啉衍生物，利尿排钠，直接舒张小动脉，扩血管与阻滞钙内流有关；用于轻、中度高血压，伴浮肿者更适宜。不引起高血脂。酮色林：5-羟色胺受体阻断药，阻断5-HT2受体，抑制5-HT诱发的血管收缩，降血脂，不影响糖代谢。用于高血压，老年优于青年者，不宜与排钾利尿药合用。,高血压药物治疗的原则和方案,高
20、血压药物治疗的原则,高血压药物治疗的原则,1开始使用高血压药物的时间收缩压持续160mmHg或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。,2. 抗高血压初始药物的选择,抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要2种或
21、2种以上降压药的联合用药,3. 从小剂量开始,先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应 和毒性可呈对数级增加。 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。,4.合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。可提高患
22、者治疗的依从性。Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,6. 全面降低心血管危险,高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。,7.阶梯治疗,从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如
23、果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂第二阶梯：利尿剂、受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。,新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。,高血压药物治疗方案,（一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂
24、量单药的降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、ARB+利尿剂、 CCB+利尿剂、阻滞剂+利尿剂、CCB +ACE-I等。,固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-I或/和受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。,（二）按需联合用药治疗方案,1988年美国高血压普查治疗委
25、员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension） 在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案，举例如下：,HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案,第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物,LIFE（Losartan Interve
26、ntion For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案,第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg第二步 氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg第三步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药,INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案,第一步 硝苯地平控释片（拜新同）30mg第
27、二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利 10mg+其他降压药,SILVHIA (Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial),第一步 伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔1
28、00mg+非洛 地平510mg,SHEP(Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program),第一步 氯噻酮12.5mg第二步 氯噻酮25mg第三步 氯噻酮25mg+阿替洛尔25mg或利血平0.05mg第四步 氯噻酮25mg+阿替洛尔50mg或利血平0.1mg,相关结论,1. 首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。,相关结论,2. 分步达到目标血压不
29、管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。,相关结论,3. 不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。,相关结论,4. 分步组合药物和滴定剂量药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。,高血压急症的治疗,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：,1.硝普钠直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每
30、分钟10g静滴，密切观察血压，每隔510分钟可增加5g/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在35分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制。滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氧化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。,高血压急症的治疗,2.硝酸甘油(nitroglycerin) 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为510g/min开始，然后每510分钟增加510g/min至2050g/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。,3.尼卡地平(nicadipine) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高
31、血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0.5g/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6g/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。,4.乌拉地尔 1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为1050mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.42mg/min，根据血压调节滴速。,危险情况评估,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之
32、一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院,高血压特殊人群的治疗,一、老年高血压,平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg,二、高血压合并糖尿病,早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80m
33、mHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。,药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗,三、高血压合并冠心病,再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。,四、高血压合并心力衰竭,互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用A
34、CEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则,五、高血压合并脑血管病,非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊,六、高血压合并肾脏损害,互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病
35、患者高血压控制原则,七、妊娠高血压,定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）,使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊。,高血压的双向转诊,转诊目的,确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医
36、生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,转出标准患者就诊时病情较重，社区医院无法保证病人安全转诊（需立即转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟
37、15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速
38、尿40mg静脉输入,有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg ）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 无明显合并症安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性,如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访,完毕 谢谢！,
