1、经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔缺损患者心脏传导系统的影响,伍伟锋广西医科大学第一附属医院（2011.8.20）,前 言,室间隔缺损 (VSD)约占先心病的20%-30%,绝大多数为膜周部VSD（PMVSD）治疗PMVSD 方法外科修补术一直是治疗PMVSD 的传统方法近几年尽管国外因安全性争议影响准入而开展例数不多，但国内广泛开展经皮导管封堵器植入术治疗PMVSD，并且已取得较好的疗效经皮导管封堵器植入对PMVSD患者传导系统影响是安全性争议主要焦点之一,内 容,一、PMVSD局部传导系统解剖 二、封堵器植入后心内电生理的变化三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况 四、发生心脏传导阻滞机制及危
2、险因素 五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的比较,一、PMVSD局部传导系统解剖,房室结位于冠状窦口至室间隔膜部之间、卵圆窝 (孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣环上方的右房心内膜下房室结远端逐步集中即为His束His束分为穿支部和分支部，穿支部穿过中心纤维体，沿膜部室间隔后下缘到达肌部室间隔顶端的左室面，然后分为左、右束支,二、封堵器植入后心内电生理的变化,Kramoh等对19例PMVSD患者封堵过程中进行Amplatzer封堵器放置前后体表心电图和心内电生理检查,Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters
3、prior to and following ventricular septal defect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6,病人随访,三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况,国外文献报道总传导阻滞的发生率为3%-31.6%CRBBB发生率为0%-10.5%，IRBBB的发生率为0%-10.5%左束支传导阻滞（LBBB）的发生率为0%-8.2%完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVB）的发生率为0%-5.7%永久起搏器植入率为0%-3.4%,国内近几年来相关大样本病例的临床研究较
4、多，总传导阻滞发生率为1.9%-30.4%CAVB发生率是0.5%-7%，永久起搏器植入率为0%-0.4%CRBBB、IRBBB、LBBB的发生率分别为0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9%,PMVSD经导管封堵器植入术后心脏传导阻滞发生情况,转归：宋治远等对PMVSD经导管封堵术中或术后1周内发生传导异常患者随访研究43例发生不同类型心脏传导阻滞术中发生26例(CLBBB 4例、CRBBB 5例、ILBBB 2例、IRBBB 10例、度AVB 5例)术后发生17例(CLBBB 5例、CRBBB 2例、度AVB 3例、度I型AVB 1例、度AVB 6例)随访1.0-5.0(2
5、.61.3)年ECG恢复正常出院时：76.7 (33/43)术后1个月：86.1(37/43)术后6个月：95.4(41/43)术后2年：CLBBB及CRBBB者各1例,我院PMVSD封堵术后传导阻滞发生情况,2003-2010期间108例PMVSD患者随访0.5-7年（3.662.87年）男45例，女63例，年龄2.8-42（13.29.05）岁，PMVSD封堵器直径4-15（8.442.73）mm 封堵术后25例发生传导阻滞者，其中16例发生于术后1周内（住院期间），9例延迟发生于随访期间,封堵术后各时期传导阻滞发生率,封堵术后各时期传导阻滞发生率,16例封堵后1周内传导异常患者随访转归,
6、随访期间新发传导阻滞病人情况,四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素,机制：机械性损伤操作导管、导丝及鞘管等过VSD口所引起的局部传导系统机械性损伤结果封堵器夹在PMVSD部位时，其双盘、腰部对VSD的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导致传导功能减退，随着时间推移，水肿消失，部分传导阻滞可消失 慢性的炎症和纤维化,危险因素：VSD类型、直径：膜周部VSD，特别是膜周流入部型易发生传导阻滞。大的 PMVSD者心内分流量大,对血流动力学影响较大及对心肌的损害较重,心肌病理改变明显;缺损边缘心内膜继发性纤维化,瘢痕组织形成,压迫邻近传导束,故易发生传导阻滞选用
7、封堵器类型、大小：偏心型封堵器向下延伸较长,张力不平均,理论上可能更容易发生传导阻滞;小腰大边型封堵器同等伞面下对于周围组织张力可能更小。封堵器过大时可引起缺损边缘张力过高直接导致缺损边缘组织水肿或间接地压迫传导束而引起传导阻滞，若封堵器型号较大则其下边缘很容易压迫His束的穿支部、分支部及右束支引起传导阻滞术中出现1过性束支阻滞或房室传导阻滞术后出现新发束支传导阻滞,五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的比较,2010年广东省心血管病研究所夏树亮等对比研究PMVSD封堵治疗与外科手术后传导阻滞的发生情况，其中封堵组107例，外科组58例，随访5年术后第7 天外科组IRBBB发生率较
8、封堵组明显增高术后5 年两组总传导阻滞、度或度或度AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB（左前分支传导阻滞）等发生率无明显差别,夏树亮,张智伟. 经导管堵闭与外科手术治疗儿童先天性室间隔缺损疗效及中远期随访.岭南心血管病杂志,2010,16(3):185,国内外VSD修补术后RBBB的发生率为3.5%-64.6% VSD外科修补术后CAVB发生率越来越低，需植入永久起搏器率少于1 Tucker等2007年报道4432例PMVSD外科修补术后随访20年，CAVB 48例，均植入永久起搏器（1.1）2010年Angela等报道503例PMVSD外科修补术后平均随访4.1年，其中CAVB
9、 3例（0.6%），度AVB 1例，而需植入永久起搏器为4例（0.7）2009年国内吴向阳等报道229例PMVSD外科修补术后随访平均1.5年，CAVB 1例（0.4%）,小 结,现有的临床研究资料表明，与外科修补术相比PMVSD经皮导管封堵器植入并不增加心脏传导系统损伤的风险PMVSD与交界区传导系统相毗邻，PMVSD经皮导管封堵器植入后即时延长HV心脏传导阻滞的发生率为1.9%-31.6%国内大样本量的临床研究报告因发生不可逆完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVB）植入永久起搏器最高只有为0.4%国外报告的发生率多在1%以上，甚至高达3.4%，但临床研究病例数少VSD外科修补术后永久起搏器植入率少于1%,
