特别说明：请将申报书填写完毕以后粘贴在作品背面的左上角。临沂市青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书姓名 性别 民族 出生年月现学历类别 幼儿园 小学生 初中生所在学校全称 年 级邮政编码申报者情况学校通讯地址 学校电话申报者免冠照片姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称辅导教师画题： 艺术形式作品创意说明（限 100 字以内）：申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名： 监护人签名： 活动所依托单位审查及上报意 见同意上报该活动参加第 届临沂市青少年科技创新大赛。单位负责人签字： 单位盖章：年 月 日县（区）级组织机构审查及推荐意 见我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 届临沂市青少年科技创新大赛。 负责人签名： 盖章： 年 月 日市级组织机构评审意 见该活动在第 届临沂市青少年科技创新大赛上被评为儿童科学幻想绘画 等奖。负责人签名： 组织机构盖章： 年 月 日
