1、药物性肝炎知识讲解,北京京科肝泰医院 制作,肝脏的功能,对糖，蛋白质，脂肪，维生素，激素等物质代谢,分泌胆汁，帮助消化食物和吸收营养成分,帮助血液凝结：血液中几乎所有的凝血因子都由肝脏制作,清楚血液中的废物和毒物，帮助机体对抗感染,药物性肝病,定义：指由药物或其代谢产物所引起的肝脏损害。国际共识意见对药物导致的肝脏损害采用统一的术语：肝损伤，根据用药后肝功能异常情况，将肝损伤定义为血清ALT或总胆红素升高至正常值上限2倍以上，或AST、ALP和总胆红素同时升高，且有一项超过正常值上限2倍以上。,流行病学,全球药物不良反应中，药物性肝损伤发生率为3%-9%，根据我国多中心急性药物性肝损伤住院病历
2、调查结果显示，我国急性药物性肝损伤发病率上升，其发病率占黄疸住院患者的2%-5%，占急性敢衰患者的15%-30%，占非病毒性肝炎的20%-50%。,分型,急性药物性肝损伤,慢性药物性肝损伤,肝细胞损伤型,胆汁淤积型,混合型,药物性肝损伤机制物,各种药物所致肝损伤发病机制和个体易感因素差异很大，但发病类型可分为中毒性肝病和免疫介导性肝损伤两种。在大多数情况下，导致肝损伤的因素和确切机制并不明确。,药物性肝损伤机制物,中毒性肝损伤：主要是药物的直接毒性所致。与药物过量或体内蓄积中毒有关，具有剂量依赖性，可预测性，潜伏期短的药物反应特点，如环磷酰胺，对乙酰氨基酚，白消安，四氯化碳等。,药物性肝损伤机
3、制物,免疫介导性肝损伤：是机体对药物的反应，而不是给药剂量或药物及其代谢产物的化学结构，具有非剂量依赖性，不可预测性。,药物性肝损伤机制物,免疫介导性肝损伤发生机制有两种，即特异性药物代谢反应和免疫应答反应。,药物性肝损伤机制物,在药物性肝损伤发生机制中，目前认为能促进药物性肝损伤发生及其严重性的因素，还包括药物剂量，疗程，血药浓度，年龄，性别，同时存在的代谢异常或特异体质，其他药物的使用，环境因素及肝脏基础疾病。,致肝损伤常见药物,抗结核药,异烟肼，利福平，乙胺丁醇，比嗪酰胺，对氨基水杨酸,当药物性肝损伤发生时，大多数学者认为，抗结核治疗出现轻度至中度转氨酶升高时，不伴有肝炎表现不需停药,以
4、下任一情况出现需停药：转氨酶异常超过5倍；转氨酶异常，伴炎症，胆红素升高，肝功异常伴发热，皮疹，关节炎，嗜酸性细胞增多。,致肝损伤常见药物,化疗药,种类繁多，一般联合使用,致肝损伤常见药物,烷化剂,氮芥，烷基磺酸盐，亚硝基脲，三氮悕类,这类药物总体上肝毒性小，即使肝功改变也相对安全,致肝损伤常见药物,亚硝基脲类,卡莫司汀，莫罗司汀，,肝毒性发生率可高达26%，链脲毒素肝毒性发生率15-67%,致肝损伤常见药物,分子靶向性,吉非替尼，厄洛替尼，伊马替尼，拉帕替尼，索拉替尼，苏尼替尼,这类药物的肝毒性为中度，肝功能大多为轻度异常。,致肝损伤常见药物,抗代谢药物,阿糖胞苷，5-氟尿嘧啶，6-巯基嘌呤
5、，硫唑嘌呤，6-硫鸟嘌呤，甲氨蝶呤，吉西他滨,这类药物有多重多样程度各异的肝毒性，一般认为肝毒性较大，会预防保肝。,致肝损伤常见药物,抗肿瘤抗生素,阿霉素，柔红霉素，米托蒽醌，博来霉素，丝裂霉素，普卡霉素，更生霉素,这类药物的肝毒性较大，转氨酶升高，其中普卡霉素毒性最大，100%转氨酶升高,致肝损伤常见药物,抗肿瘤抗生素,阿霉素，柔红霉素，米托蒽醌，博来霉素，丝裂霉素，普卡霉素，更生霉素,这类药物的肝毒性较大，转氨酶升高，其中普卡霉素毒性最大，100%转氨酶升高,致肝损伤常见药物,其他抗肿瘤化疗药物,包括纺锤体抑制剂，如长春碱，紫杉醇等，均以肝酶异常为主要表现，各酶异常发生率为20%左右；拓扑
6、异构酶抑制剂，如依托泊苷，伊立替康，托普替康等，均以胆红素和转氨酶升高为主要表现，发生率为25%。铂制剂，如顺铂，卡铂，标准用量肝损伤率不高，可发生剂量依赖性一过性肝损伤。,化疗药肝损伤小结,化疗药物无论单独使用或者联合使用都有可能发生肝毒性，表现为肝功异常。肝功改变进一步导致药物的代谢异常，引起其他肝脏以外的毒性。肝毒性时的剂量调整大多是经验性的，临床科根据经验检测化疗药物的肝毒性，并作合理的调整，并应加强护肝措施，改善患者肝功能，将抗癌与护肝统一起来。,围手术期肝损伤,肝胆手术,肝介入治疗,麻醉药,肝脏缺血再灌注,围手术期肝损伤,肝胆手术,肝切手术,胆道手术,围手术期肝损伤,胆道手术,1病
7、人肝外胆管不同程度的梗阻，胆汁不能排入肠内，淤积肝内；2梗阻程度加重，肝内胆管进行性扩张，肝细胞变形坏死，胆管周围炎性反应或纤维组织增生；3梗阻性黄疸时内毒素增加，内毒素直接造成肾小管，肾皮质坏死，同时刺激大量炎性介质。,围手术期肝损伤,肝脏介入手术,TACE：将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉，以适当的速度注入适量的栓赛剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称为TACE。,围手术期肝损伤,肝脏介入手术,TACE对正常肝细胞的损伤主要为：1.肝组织血流下降，肝动脉栓塞时肿瘤血供下降90%，但周围组织血供也下降35-40%，虽可通
8、过肝内侧的发展而恢复，但肝癌患者大多数合并肝炎或肝硬化，这一动作科引起细胞变性坏死，胆汁淤积导致术后肝功损害。,围手术期肝损伤,肝脏介入手术,TACE对正常肝细胞的损伤主要为：2.化疗药物及栓塞剂的毒性作用。,围手术期肝损伤,麻醉药物,麻醉对肝血流及肝氧供的影响：目前临床常用的麻醉药：氟烷，安氟烷，异氟烷，地氟烷等，均对肝血流及肝氧供造成影响。使肝血流量减少，肝脏缺氧。对于有基础肝病的患者，这种肝血流量减少，极为有害，甚至发生爆发性肝衰竭。同时麻醉药物对交感神经的影响，会引起继发性肝血流减少。,围手术期肝损伤,麻醉药物肝损伤分型,1.麻醉后约20%的病人引起轻度肝功能紊乱，临床上以ALT,AS
9、T.GST等肝酶升高为主，这与麻醉药的还原代谢，以及产生自由基和脂质过氧化作用有关。2.麻醉病人术后引起爆发性肝衰竭，与麻醉药的氧化代谢和自身免疫反应有关。,围手术期肝损伤,肝脏缺血再灌注IRI,肝脏对缺血缺氧甚为敏感，在缺血一定时间后，肝脏的结构功能必然受到损害，当血流恢复后，肝损伤会更为严重，即肝脏缺血再灌注损伤。肝脏IRI引起肝损伤机制十分复杂，进年研究认为氧自由基和钙离子超载是引起肝脏IR损伤的主要原因。,围手术期肝损伤,肝脏缺血再灌注IRI,当缺血肝脏重新获得氧合血液灌注后，使肝细胞蓄积的钙离子释放，在包浆中激活PLA2，导致细胞膜损伤，PLA2激活后导致炎性物质增加，同时PLA2使氧自由基增多，大量的氧自由基可导致细胞膜结构和细胞器破坏。IRI损伤是否出现，程度与缺血时间的长短，侧枝循环的形成和氧的需求有关。,Thank you!,
