井冈山大学校外实践教学基地建立申请表（境外版）申请学院（部）：基地名称依托单位基地地址基地建立时间 协议年限基地可接纳学生数 适合的专业基地依托单位联系人 电话 邮箱基地建设学院（部）联系人电话 邮箱基地依托单位简介：（着重说明基地依托单位能提供的实践教学条件）学院意见 负责人：（公章）年 月 日国际交流处意见 负责人：（公章）年 月 日教务处意见 负责人：（公章）年 月 日校党委会意见 签名：（公章）年 月 日
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