1、2018/7/13,高血压患者的管理,民勤县社区卫生服务中心卢栋林,2005年中国高血压防治指南及WHO/ISH推荐：,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。 既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,高血压诊断分类标准,中国高血压防治指南2009年基层版,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断
2、高血压时注意事项,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,2018/7/13,5,2005年CHL血压水平的定义和分类,2005年中国高血压防治指南修订版,影响预后因素,2018/7/13,7,心血管危险绝对水平分层,10年内发生主要心血管事件的危险度：低危小于15% 中危
3、15-20% 高危20-30% 很高危大于30%,10年内发生主要心血管事件的危险度：低危小于15% 中危15-20% 高危20-30% 很高危大于30%,2018/7/13,8,危险分层方案及处理原则,高血压防治目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各
4、种临床情况。,2018/7/13,10,血压控制目标值,一般高血压患者血压控制值：SBP140mmHgDBP90mmHg糖尿病并发高血压患者血压控制值：SBP130mmHgDBP85mmHg老年收缩期高血压患者血压控制值：SBP140mmHgDBP90mmHg，但不能低于65mmHg,2018/7/13,11,中国高血压的流行特点,存在 “三高”、“三低”、“三个误区” 患病率高，致残率高，死亡率高 知晓率低，治疗率低，控制率低 不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药 2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。 我国成人高血压患病率18.8
5、%。,中国高血压防治指南 2005 年修订版,2018/7/13,12,HOT研究,血压降低为135/85mmHg时，高血压患者可达到最大受益，同时不增加心血管危险性。WHO/ISH建议：高血压患者心血管危险性最小的理想血压是120/80mmHgSBP每降低2-5mmHg 卒中的死亡降低6-14%CHD的死亡降低4-9%总死亡率降低3-7%,2018/7/13,13,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,2007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809,非药物治疗的适用范围,所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的
6、其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。,非药物治疗的意义,一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素,非药物治疗内容,合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡,非药物治疗的作用,JNC7(美国最新高血压治疗指南),高血压的药物治疗,血压是决定并发症最基本的因素（年）。临床转归与降压幅度有关（研究）。严格控制血压是预防心血管并发症的关键。,高血压的诊断一旦确立，尽早进行降压治疗对于并发症的预防十分重要（ ）。,各类降压药选择参考,各类降压药物的选择,2018/7/13,20,降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机
7、理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,2018/7/13,21,利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,2018/7/13,22,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2018
8、/7/13,23,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,2018/7/13,24,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,2018/7/13,25,钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并
9、糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。,2018/7/13,26,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,2018/7/13,27,血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。,2018/7/
10、13,28,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,2018/7/13,29,降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由小剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,2018/7/13,30,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡
11、啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,2018/7/13,31,有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,ARB血管紧张素受体阻断剂,2018/7/13,32,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开
12、始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。,2018/7/13,33,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,2018/7/13,34,顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治
13、疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,2018/7/13,35,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,2018/7/13,36,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,单一用药仅使40患者达标。联合用药可使
14、60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH ，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。,JNC7(美国最新高血压治疗指南) 2007ESC-ESH高血压指南诊断治疗篇(专家版)070809,2018/7/13,38,对药物治疗的管理,让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的必要性让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到
15、医生处就诊,2018/7/13,39,调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数量或剂量；告诫病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。,对药物治疗的管理,高血压分级管理内容,2018/7/13,41,高血压1级管理,2018/7/13,42,高血压2级管理,2018/7/13,43,高血压3级管理,双向转诊的条件与内容,社区初诊高
16、血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。,双向转诊的条件与内容,社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。难治性高血压,双向转诊的条件与内容,上级医院转回社区条件： 高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。,2018/7/13,47,谢谢！,
