1、治疗依从性差与难治性高血压,3,服药依从性,服药依从性指患者执行医嘱坚持服药的程度。具体是指能否按医生的要求按剂量、次数、时间坚持服药以及是否擅自增加或减少品种的现象。 遵医嘱服药；坚持服药,4,心血管疾病患者服药依从性差,2003年开展的PURE研究，主要针对不同发展中国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状展开调查，结果显示：冠心病患者服用二级预防药物的比例分别为：抗血小板药物25.5%，-受体阻滞剂17.4%，ACEI或ARB类19.5%，他汀类14.6%。中国冠心病患者：抗血小板药物15.5%，-受体阻滞剂6.8%，ACEI或ARB类7.8%，他汀类2.0%。,5,心血管疾病患者服药
2、依从性差,2012年Naderi荟萃分析近40万心血管疾病患者中，只有57%的病人依从性较好，能坚持服用一级或二级预防药物。 Rossi等对冠心病患者使用二级预防药物的3年随访研究发现，联合应用抗血小板药物、 -受体阻滞剂和他汀类药物从86.4%下降至66.3%。,6,难治性高血压,欧洲高血压指南：当使用 3种不同机制的足量降压药，且其中至少有一种为利尿剂，血压仍不能降至140/90mmHg以下。 美国ACC/AHA高血压指南：需要服用 4种降压药者，即便能使血压达到140/90mmHg以下，也应归入难治性高血压的范畴。,7,难治性高血压的发生率,难治性高血压发生率总体在10-30%。美国健康
3、与营养检查机构的调查结果：难治性高血压占接受治疗的高血压患者的28%，占高血压总人数的12.8%。最近西班牙的大型调查显示在接受治疗的高血压患者中，12%为难治性高血压。,8,真性难治？ 假性难治？,一项应用电子监测装置进行降压药物服药情况跟踪的大型临床研究显示：近50%的高血压患者在开始治疗的1年内自行停药，即使治疗超过5年者也仅有不足40%能坚持服药。实际上，43-66%被界定为“难治”的患者是因为依从性差引起的，这种情况被称为“假性难治”，却比“真性难治”更常见，应该得到重视。,9,依从性与难治性高血压,一项对高血压门诊患者进行的治疗依从性调查发现，43.9%没有遵医嘱服用降压药，其中1
4、1.1%发生了难治性高血压。血压控制不佳者62.4%未按医嘱服药。提示：很多高血压患者之所以“难治”，不是因为处方药物不够，而是根本没有遵循医嘱。依从性的不确定性也是报道中难治性高血压发生率差异较大的重要原因。,10,依从性是难治性高血压最重要原因,一项采用24h动态血压监测评估血压的近期研究也支持依从性差是出现难治性高血压的最重要原因，比继发性高血压引起的“难治”患者还要多1倍。 在108例患者中，15例为继发性高血压，17例血压得到控制，余者76例均声称规律服用了4种降压药，而血压未能达标。,11,依从性是难治性高血压最重要原因,研究采用盲法，患者不知道自己的依从性是观察内容。研究者采用高
5、效液相色谱-质谱联用仪对76例患者的尿液进行分析。能在尿液中发现所有患者声称服用药物成分的为依从性好，仅有47.4%，而在依从性差的52.6%中，30%尿液中未检测到任何研究者所处方的降压药成分。当向患者公布尿液检测结果时，大多数患者承认服药不规律或根本未按处方服药。,12,依从性是难治性高血压最重要原因,研究显示，难治性高血压在很大程度上是治疗依从性差所致。即使患者声称已按处方服药，其实很多人说了谎，说明患者的依从性比我们统计到的更低。,13,依从性低的原因和复杂性,患者教育不足对高血压危害的忽视，对控制血压所能带来巨大获益的无知，对药物不良反应的忧虑，经济负担。,14,依从性低的原因和复杂
6、性,依从性因素经常被临床医生忽视。患者对处方的依从性比临床医生所认为的要低，这种偏差很大程度来自于医生的主观意识。有人形容临床医生对依从性的判断能力不比抛硬币准。,15,依从性的评估,依从性、黏性或遵从性，作为评估依从性的指标，通常用患者服药的剂量/医生建议的剂量的百分比。,16,监测依从性的途径,1、MMAS量表2、对回收的药物计数3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析4、长期监测患者的药物种类的剂量5、电子监测方法,17,MMAS量表,1、MMAS量表：患者回答以下4个问题：你是否曾经忘记服药？你是否曾经对服降压药一事漠不关心？当自觉好转时，你是否会自行停药？当你自觉加重时，是否会停服药物
7、？每次回答“是”为1分，得4分为依从性最差。该量表准确的前提是患者对调查者保持极高的诚实度，部分患者可能不愿意承认自己未遵医嘱。,18,对回收的药物计数,2、对回收的药物计数 最常用，比量表客观，医生易于操作患者也能接受。 缺点：不能排除有些患者把该服用的药物扔掉，而仍能如数交回药片，显示其依从性良好。 这些对医生隐瞒自己真实服药情况的患者是“难治性依从差”者，使真实依从性比我么能评估到的更低。,19,对患者尿液的药物成分分析,3、对患者尿液样本进行降压药物成分分析 这种方式客观，但费时、费力、费钱，更适合“小众化”研究，不适用于实际治疗过程。 存在“白大衣依从”：部分患者在随访期服药依从性特
8、别好，尿液药物浓度达标，但非随访期没有按处方服药，甚至根本没有服药。,20,长期监测药物种类和剂量,4、长期监测患者的药物种类和剂量是一种切实可行的提高依从性的方法。 此法与电子投药检测器和现代药物计量学方法相结合，可建立起一种监测依从性的模型分析系统。,21,电子监测方法,5、电子监测方法。 开启了慢性病药物管理的新时代。 一是投药事件监测系统（MEMS,瑞士Sion公司），计时器会在每次打开药物包装时察觉和存储信息。 近年数项纳入难治性高血压的大型高血压临床研究都采用了MEMS技术监测依从性。,22,电子监测方法,5、电子监测方法。 二美国一家公司的技术革新用特殊的微芯片跟踪每一剂药物的摄
9、入、溶解，发射出低能短波信号，蓝牙传送到计算机网络，监测人员可在电脑终端获得信息并报告给处方医生。这样只要有无线信号的地方就可进行监测，出错率仅约3%。,23,提高依从性能否减少难治性高血压？,对于难治性高血压患者，长期监测对于血压控制有着正反馈作用。 一项高血压门诊研究纳入了44例血压未达标的难治性高血压患者，采用药片计数法和MMAS量表监测依从性，结果发现依从性好的患者从开始时的36.4%增加至结束时的68.2%，结束时有52.3%收缩压达标，40.9%舒张压达标。,24,提高依从性能否减少难治性高血压？,另一项研究采用药片分配器来督促难治性高血压患者遵处方服药，但不更改治疗方案。试验前：
10、平均血压从156/106mmHg治疗1个月后降至146/99mmHg， 2个月后降至146/97mmHg。收缩压和舒张压达标者分别达到32%和34%。 显示：及时不更改治疗方案，仅通过监督改善依从性，也能明显提高血压控制率，使部分“难治”患者血压达标。,25,提高依从性的途径,对患者的教育贯穿始终。选用患者能接受的价位的药物（即使单从效果来讲不是最理想）；详述可能发生的不良反应为患者解除担忧；选用单片复方药。,26,提高依从性的途径,1、早。注意治疗起始的依从性。新诊高血压患者最容易放弃治疗，从而进入所谓难治性高血压人群，尤应引起注意,27,提高依从性的途径,2、习惯化。让依从医嘱成为生活常态
11、。让服药成为患者生活的一部分。,28,提高依从性的途径,3、增加随访。 经常采用电话、短信等方式随访可促进患者遵从医嘱。 可令家人参与到监督队伍中，通过经常为患者测血压等方式提醒患者坚持治疗。 从长期效果看，通过患者自律和家人参与的方式提高依从性的成效有限，由药师和护士等组成的专业队伍长期监测效果较好。,29,提高依从性的途径,4、应用单片复方制剂。 依从性随用药片数的增加而下降，单片复方药的血压控制率明显高于自由联合用药。,30,提高依从性的途径,5、提高长期治疗依从性。 在患者每一次就诊时，临床医生除评估降压疗效和修正处方外，还应评估其依从性，医生的坚持可促进患者的坚持。,31,提高依从性
12、的途径,6、治疗药物监测。 证据表明治疗药物监测能辨别出哪些“难治”患者是依从性差所致。 2014年JACC上的一项研究表明：治疗药物监测指导下的降压治疗能在改善依从性的同时，显著降低难治性高血压患者的血压。,32,提高依从性的途径,7、采用非药物治疗。 经肾动脉去交感神经术（RDN）和压力感受器刺激术等非药物治疗方式似乎能带来更好的依从性，但目前尚未证实这些方法能使患者彻底摆脱降压药。,33,结 语,在判断高血压患者是否“难治”前，应充分评估其治疗依从性，并严格审查其以往和目前的治疗方案，以排除假性难治因素对难治性高血压诊断的干扰。 对高血压患者做出准确、严肃、全方位的评估，为选择下一步的治疗方案夯实基础。,34,谢谢,
