1、监督备案号 工程项目安全监督备案情况基本信息表 工程名称 徐州 经济技术开发区棚户区改造大黄山建设 工程 建设单位 徐州金桥国际商务区开发有限公司 负责人及电话 高新 /13913477823 工程类别 建筑工程 结构形式 砖混 /6；框架剪力墙 /11、 18 开工日期 2016 年 11 月 18 日 建筑面积 113570 m2 工程造价 23044.9785 万元 竣工日期 2018 年 03 月 04 日 施工单位 徐州天行盛建设有限公司 资质等级 贰级 项目经理及电话 汤计 广 / 15950669382 现场负责人及电话 刘爱玲/15996971738 安全知识考核合格证 苏建安
2、B(2012)0360028 安全员 及电话 陈康/13813478111 安全员 及电话 孟亮 / 安全知识考核合格证 苏建安C(2015)0300974 监理单位 江苏科信工程咨询有限公司 总监理工程师及电话 李修文 /13515317740 申报资料审查意见： 接件人： 年 月 日 签 字： 年 月 日 监督科现场审查意见： 经办人： 年 月 日 站领导审批意见： 年 月 日 工地详细地址： 注：此页不装订。 1 建设工程安全监督 申 报 表 工程名称： 徐州经济技术开发区棚户区改造大黄山建设工程 建设单位： 徐州金桥国际商务区开发有限公司 （盖章） 申报日期： 2016 年 12 月
3、8 日 徐州市建筑施工安全监督站编制 2 申报说明 1、建设单位应如实逐项填写本表，并对申报资料的真实性负责。需要提供相关证明的，如为复印件，应加盖提供单位公章。 2、申报资料中相关单位的填写，应为全称或规范性缩写；涉及到的单位、人员，应与相关证明一致。 申报资料中涉及验收类的，相关 人员应签署验收意见、签名，加盖验收单位公章。 3、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 4、专职安全生产管理人员的配备按照建质 2008 91 号文件要求填写。 5、 办理安全生产条件复查时（到安监站办理） ，所提交的申报资料须装订成册；审核后，不退还申报资料；建设单位、监理单位、施工单位应各
4、留存一份备查。 3 建设工程安全监督申报资料目录 序号 申报资料 页码 1 工程概况及建设各方责任主体基本情况（表 1-1） 2 建设工程开工安全生产条件审查表（表 1-2） 3 施工现场平面布置图（表 1-3） 4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表 1-4） 5 危险性较大的分部分项工程清单（表 1-5、 表 1-6） 6 应急救援预案 7 责任主体安全生产承诺书、施工单位规范管理责任书 8 其它规定需要的文件（合同备案表、中标通知书、施工企业安全生产许可证复印件、项目经理、项目技术负责人、现场安全员安全考核证复印件、工伤保险登记证明复印件；以上全为复印件盖公章。） 联 系 人 ：
5、建设单位（盖章 ）： 联系电话： 年 月 日 4 1-1 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 徐州经济技术开发区棚户区改造大黄山建设工程 工程地点 徐州经济开发区棚户区 施工安全标准化目标 省文明工地 合同开工日期 2016 年 11 月 18 日 合同竣工日期 2018 年 03 月 04 日 工程类型 建筑工程 结构 /层次 砖混 /6；框架剪力墙/11、 18 建筑面积 113570 工程造价 23044.9785 万元 建 设 单 位 名 称 徐州金桥国际商务区开发有限公司 地 址 徐州经济开发区科技大厦三楼 法定代表人 张建军 组织机构代码 91320301
6、663259451W 项目负责人 高新 联系电话 13913477823 现场负责人 高新 联系电话人 13913477823 勘察单位 单位名称 江苏华晟建筑设计有限公司 资质等级 项目负责人 张德成 联系电话 13852488695 设计单位 单位名称 江苏华晟 建筑设计有限公司 资质等级 项目负责人 袁野 联系电话 0516-85902377 监 理 单 位 名 称 江苏科信工程咨询有限公司 地 址 徐州市鼓楼区和信广场 资质等级 甲级 资质等级 甲级 法定代表人 李修文 法定代表人 李修文 项目 总监 姓 名 李修文 身份证号码 320311196507100439 资格证书号 320
7、08929 联系电话 13815317740 总监 代表 姓 名 身份证号码 资格证书号 联系电话 监理 工程师 姓 名 张季 身份证号码 320303196404181619 资格证书号 苏建工（徐）监工第 1105863 号 90 联系电话 13685153222 姓 名 刘平 身份证号码 320303195708131632 资格证书号 苏建工（徐）监工第 0400652 号 90 联系电话 13013994599 姓 名 周冲 身份证号码 320305198910171212 资格证书 号 苏建工（徐）监工第 1200545 号 90 联系电话 15862113604 5 施 工 总
8、承 包 单 位 名 称 徐州天行盛建设有限公司 地 址 江苏省徐州市碧螺山庄 5#区 1#楼 1-105 组织机构代码证 67488455-1 组织机构代码 证 67488455-1 资质证书号 A2014032030308-4/1 资质证书号 A2014032030308-4/1 法定代表人 陈凯 安全考核证号 苏建安 A(2012)004833 企业负责人 冯英超 安全考核证号 苏建安 A(2012)004834 企业技术负责人 许运桥 安全考核证号 企业分管安全负责人 魏雷 安全考核证号 苏建安 A(2012)004831 项目 经理 姓名 汤计广 安全考核证号 苏建安 B(2012)0
9、360028 资格等级 壹级 证书号 00399133 联系电话 15950669382 项目技术负责人 姓名 刘爱玲 安全考核证号 职称 工程师 联系电话 15996971738 安 全 员 陈康 安全考核证号 苏建安 C(2015)0300974 安 全 员 孟亮 安全考核证号 苏建安 C(2015)0360036 安 全 员 徐灯计 安全考核证号 苏建安 C(2015)0300968 安 全 员 朱鹏 安全考核证号 苏建安 C(2015)0300977 专 业 承 包 单 位 分包专项工程名称 分包单位名称 单位地址 资质等级 安全生产许可证编号 法定代表人 联系电话 项目 经理 姓 名
10、 联系电话 资格等级 安全考核证号 安 全 员 安全考核证号 劳 务 分 包 单 位 劳务承包内容 劳务单位名称 单位地址 资质等级 劳务资质承包项 法定代表人 联系电话 现场负责人 联系电话 6 拟进场的大型机械设备情况 ： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 塔式起重机 QTZ40 2 塔式起重机 QTZ60 3 建意 设 单 位见 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 （公章） 年 月 日 意 见 施工单位 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 （盖章） 年 月 日 意 见 监理单位 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 （盖章） 年 月 日 7 1-
11、2 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 经济技术开发区棚户区改造大黄山建设 工程 建设单位： 徐州金桥国际商务区开发有限公司 施工单位： 徐州天行盛建设有限公司 项目经理：汤计广 监理单位： 江苏科信工程咨询有限公司 项目总监：李修文 序号 复查内容 复查内容要求 复查结果 1 项目 安管 人员 现场项目经理是否与中标项目经理一致；在岗的专职安全管理人员是否与施工企业委派的人员相符 是、否 2 深基坑工程专项施工 方案 是否按规定编制安全专项施工方案 是、否 是否履行审核、论证、批准、审查手续 是、否 3 围档 是否采用彩钢板或砌体设置硬质围挡，且高度应为：主干道 2.5 米，其余 1
12、.8 米 是、否 生活、办公区是否与施工区设置围挡隔离 是、否 是否按规定组织验收、并有验收证明 是、否 4 施工区 道路硬化 设有大门的出入口处及场地内道路是否按规定硬化 是、否 5 大门及 施工图牌 施工现场出入口处设置的大门是否符合要求 是、否 大门出入口处是否张挂： 工程概况牌、管理人员及监督电话牌、安全生产制度牌、文明施工制度牌、消防保卫制度牌、应急救援预案公示牌、重大危险源公示牌、安全无事故宣传牌、施工总平面布置图等八牌一图 是、否 张挂图牌中是否公布安全事故举报电话 是、否 6 办公、生活 设施 施工现场搭建的临时设施是否设置 办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室
13、、密 闭式垃圾站（或容器）及盥洗等设施 是、否 搭建的临时设施选址、结构、消防的安全性是否有验收记录 是、否 办公、宿舍区道路是否硬化和设置排水设施 是、否 职工宿舍内是否设置生活用品专柜 是、否 食堂是否达到以下要求：设置独立储藏间、制作间和熟食间；制作间应有上、下水和明排水沟；砖砌灶台及墙壁贴磁砖； 是、否 是否设置水冲式厕所； 蹲位之间是否设置隔板；便槽、隔板是否贴瓷砖；厕所出入口处是否设置洗手盆 是、否 审查结论： 8 总监理工程 师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 9 1-3 施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 高新 总监理工程师 李修文 施工单位技术负责人 刘爱玲 项目经理 汤计广 项目经理签字： 施工单位（章） 年 月 日 总监理工程师签字： 监理单位（章） 年 月 日 项目负责人签字： 建设单位（章） 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
