1、,感染专业医师 议 抗菌药物管理杨 帆复旦大学附属华山医院抗生素研究所,本报告的逻辑起点,抗菌药物滥用是专业知识不足和社会问题共同作用的结果；抗菌药物滥用是短期、局部利益侵犯长期、社会利益；抗菌药物管理主要是一个科学问题，行政强力介入是因为专业团队无力解决制度问题和对抗各种利益力量；作为一个参与抗菌药物管理的感染专业医生，从较宏观的角度谈体会、思考；,提 纲,成绩与挑战；宗旨和策略；科学管理；优化品种；医院之外；,成绩,抗菌药物合理应用得到空前重视；风气扭转；体系建立：医院抗菌药物系统监测；全国抗菌药物与耐药监测网；医院多学科管理团队；感染医师、药师培养和临床微生物室建设得到重视；各种培训项目
2、（星火、烽火、监测网、培元计划）；,来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计数据,抗菌药物临床应用监测数据统计结果,门诊处方抗菌药物使用率中心成员医院与全部入网医院 2010年2015年,5,来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计数据,抗菌药物临床应用监测数据情况,住院患者抗菌药物使用率中心成员医院与全部入网医院2010年2015年,6,来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计数据,抗菌药物临床应用监测数据情况,7,中心成员医院手术组和清洁切口手术预防用抗菌药物2010年2015年,来自2016年抗菌药物临床应用监测网统计数据,抗菌药物临床应用监测数据情况,中心成员单位抗菌药物使
3、用强度变化,8,开始抗菌药物临床应用专项整治活动,41.1%,统计结果,上海市药品集中采购总量,林海，上海市医学情报所，待发表资料,问题与挑战,抗菌药物使用量下降更多源自预防用药减少；治疗性应用不合理仍极为多见；特殊使用级药物用量不减反升！耐药革兰阴性菌传播给控制抗菌药使用带来极大挑战；经验治疗药物选择节节升高；使用量、医疗费用的大幅增长！如碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染治疗方案：美罗培南2g q8h+替加环素100mg q12h（首剂加倍），每天5DDDs；医院之外毫无改观；,例一：抗菌药物的给药方案,时间依赖性药物（内酰胺类）应一天多次给药；已成定论并被传播多年，知晓度高；但实际执行极差；
4、如何知行合一？临床药师大有可为：容易评判和干预；,例二：抗菌药物使用强度,医院、科室差异？甚至同学科病种差异；不同品种抗菌药物DDD设定不合理：氟康唑200mg=1DDD；念珠菌感染用800mg=4DDD，改用卡泊芬净？今后更多关注合理性？,例三：心内膜炎治疗,草绿色链球菌心内膜炎应选青霉素G或头孢曲松联合庆大霉素；众多教学医院心内、心外科医生选万古霉素，甚至联合碳青霉烯类；不看本科常见病诊治指南！,例四：头孢菌素皮试,没有科学依据：抗原不明，无统一方法和判断标准；无循证医学证据支持其期预测作用；阳性率远高于实际过敏率；被原来越多推行，甚至写入规章；这种典型的懒政行为危害巨大：严重缩窄患者选择
5、；抗菌药物升级（碳青霉烯类、万古）；大量人力、物力浪费；虚假安全感；药事委员会行动起来！,中心成员单位部分重要抗菌药物使用情况（碳青霉烯类）,抗菌药物临床应用监测数据情况,来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计数据,自2010年以来碳青霉烯类药物使用逐年递增，各品种增幅在7.8%26.9%尤其是2014年和2015年分别涨幅是26.9%和17.0%,中心成员单位部分重要抗菌药物使用情况（碳青霉烯类）,抗菌药物临床应用监测数据情况,来自2016年4月抗菌药物临床应用监测网统计数据,16,提 纲,成绩与挑战；宗旨和策略；科学管理；优化品种；医院之外；,宗旨与策略,宗旨：合理用药，减少滥用，阻
6、遏耐药；改进医疗质量与安全；安全、有效、经济地治疗患者；不是为了检查、评比；策略：借助行政力量的推动；感控与抗菌药管理并重；科学、务实，力争长效；,抗菌药物滥用与细菌耐药恶性循环,打破恶性循环,抗菌药物合理应用,改进院感防控措施,管理体系,多部门合作，各尽所长，分散压力：医务处；药剂科；感染、呼吸、ICU等专业医师（后两者非长远之计）；院感科；信息科、质控部门；行政支持与专业决策；行政尊重、支持专业决定；专家不出馊主意，不误导管理部门；,体系建设误区,单一部门独揽；过多在意谁主导；专业管理人员能力与权力不匹配： 先能力，再权力！ You can， you up行政过于强势；烦琐哲学，文牍主义，
7、形式主义（如分级管理中的所谓自动审核）；,提 纲,成绩与挑战；宗旨和策略；科学管理；优化品种；医院之外；,科学与政策依据,科学依据：抗菌药物临床应用指导原则是最高科学依据，但偏重原则而非具体临床诊治指南；各类感染的国、内外诊治指南是重要参考，但要注意地区流行病学差异和指南质量问题；政策依据：抗菌药物临床应用管理办法具最高行政权威（规章）；各年度全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案；与抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等冲突的指南、临床路径均应修正；,改进方向,深度（形式-内涵）：行政办法科学（指导原则、临床指南）；指标合理（仍是漫漫长路）； 纠正错误认识、做法；优化品种；减少特
8、殊使用级药物使用；广度：二级、一级医院、民营医院；非中心城市、县城和农村； 持久性（如何制度化、常态化）；,专业队伍建设是关键,普及教育作用有限（不可能各专科医生都精通感染病诊治和抗菌药物合理应用）；感染专业临床医师：目前多数从事肝炎等诊治；从事细菌、真菌感染诊治医师严重缺乏；需要转型，能力建设极为紧迫（培元计划）；其他专业医生（呼吸、重症等）负责全院感染病诊治有不足；,细菌真菌感染诊治培训 (培元计划),国家卫生计生委医政医管局委托；医院管理研究所组织；理论（1周）和实践（3-6个月）培训；网站 http:/peiyuan.org ；微信公众号“培元计划”；,27,对培元学员及其领导的期待,
9、期待培元学员：如星火燎原，主动带动本院、本地区提高；在感染病MDT、学术沙龙、专门微信群等期待学员所在医院领导：了解本院参加培元理论、实践学习医师名单；安排更多医生（尤其感染科）参加培元培训；给予这些医生参与感染病会诊、承担感控、抗菌药管理的权责；,29,专业队伍建设是关键,感染专业临床药师：培训体系已建立，学习热情高；知己知彼，扬长避短（以药为着力点）：重给药方案优化、药物相互作用、不良反应和宏观管理，慎点评诊断和药物选择；临床微生物专业人员：数量和水平；与临床沟通；服务临床的意识；,多学科合作提高诊疗水平,MDT团队：感染专业医师（感染、呼吸、重症等）；临床微生物专家； 感染专业药师；机制
10、：会诊；定期病例讨论；微信群； 润物细无声，发挥示范作用；,提 纲,成绩与挑战；宗旨和策略；科学管理；优化品种；医院之外；,严格限制抗菌药物品种、品规,目标：优化结构，满足临床合理需要；有几项规定过严：品种三级医院限50种，二级医院35种更少；碳青霉烯类不超过3个品规；抗真菌药物不超过5个品种；可能波及常用、主流药物，会影响临床需要；不要忘记宗旨，舍本逐末；必须遵守，但应在规则下减少其弊端(允许向卫生计生委备案申请增加品种)；,选用原则与策略,先专业（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科)讨论，再药事委员会审核；先将抗菌药物按品种分类：类别多元化，延缓耐药；同类药物确保主流品种（常用、优效、安
11、全、循证医学证据多、主流指南推荐、指导原则列名）；考虑医院学科设置、卫生经济学；一品双规：品牌(质量）与仿制品（价格）兼顾不同需求和利益；2个仿制品？儿科剂型？；,目前品种管理的误区,认为品种越少越好；李鬼赶走李逵（尤其氟喹诺酮类、酶抑制剂复方 ）；一些重要品种乃至类别（尤其无人推广药物）落选：如青霉素G，苄星青霉素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶（2015年国家卫生计生委新考核标准规定不计入50/35品种数）;新药进入困难：替加环素，达托霉素，泊沙康唑,慎重选择抗菌药物,一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至价值观；一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；医院抗菌药物处
12、方集的优化是合理应用的重要基础；,提 纲,成绩与挑战；宗旨和策略；科学管理；优化品种；医院之外；,医院之外的问题消弱了医院的努力,众多部门管药：CFDA、发改委（物价局）、卫生计生委、 医保部门、招标办；不合理定价和新药定义错误恶果累累；药品供应：烂药泛滥；该有的没有（重要药物供应无保障）； 同一品种大量厂家生产；质量不能保证；利益诱惑；医疗外滥用消弱了改进临床应用的意义！,不合理定价助长滥用：一代头孢,改进方向,政府管理部门的导向作用： 只批准真正有价值的新药； 如无突出优势“新药”，价格不能高于同类产品；药物定价咨询机制（患者、医生、药厂、流通商等）；保证药厂满足研发需要的利润；减少药品流
13、通环节；革除短视的地方保护行为；制药公司：开发真正有价值的新药；仿制质量好的主流品种；,改进方向,唾弃唯低价为标准的“伪政治正确”：低价不能保证质量；低价不能保证供应；低价损害药厂研发潜能；国家卫生计生委吴浈副主任：“价格低没好药”；说出常识真的不易！价格调整应该双向：高价药物逐步下调价格；不要过度压迫主流品种价格；过低价格药物应允许涨价；,改进方向,管理部门、医院眼光长远，欲取先予；提高病原学检测水平和目标治疗比例；病原送检率、标本质量、转运速度；微生物室水平与服务意识；耐药菌快速诊断；大幅降低医疗成本、提高治愈率；预防为主：加大在感控领域投入；感控产品批准收费、医保报销；例如呼吸机内部消毒、滤膜和一次性管道；,改进方向,农业部和其他政府部门：严格管制抗菌药物在养殖业等非医疗领域应用；人用抗菌药物不得兽用；监管肉、鱼、奶等食物中抗菌药物含量；科普与宣传：政府、媒体、社会团体促进科普；媒体客观、负责任地反映问题；提高公众认知水平；希望国家卫生计生委等14部委颁发“遏制细菌耐药国家行动计划”能够有力改进现状；,谢 谢！,
