1、血管内导管相关性感染的预防与治疗,常熟一院ICU 冯玉峰,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,2018/7/13,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2
2、%）住院日延长：5-20天每病例花费8千-5万美金,2018/7/13,3,血管内导管的应用,血液透析,介入治疗,血流动力学监测,营养支持,输液、输血,静脉麻醉,导管感染,关于导管感染相关概念,导管细菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养有微生物显著生长。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(
3、5):e51,出口部位感染(exit-site infection)：,分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(
4、5):e51,导管隧道感染(tunnel infection)：,指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,皮下囊感染(pocket infection)：,指完全植入皮下装置与血管内导管连接的皮下囊感染性积液；常有囊上方皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；
5、自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死可伴或不伴有血行感染。,OGradu NP, Alexander M, Dellinger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,导管相关血行感染(CRBSI),指留置血管内装置患者出现细菌血症或真菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染症状(如发热、寒颤和低血压)且除导管外，无其他明显的血行感染源。,OGradu NP, Alexander M, Del
6、linger EP et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Pediatrics. 2002;110(5):e51,CRBSI流行病学：,(3)引起CRBSI的方式 ：,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植随后引起局部或全身感染另一感染灶的微生物通过血行播散到导管在导管上黏附定植引起CRBSI微生物污染导管接头和内腔导致管腔内细菌繁殖引起感染。,(4) 影响CRBSI的因素：,(5) CRBSI临床表现：,常包括发热（体温38）、寒战或置管
7、部位红肿、硬结或有脓液渗出导管相关血行感染的临床表现不典型诊断需重视临床表现并结合实验室检查(推荐级别: E),(6) CRBSI的实验室诊断：,(6) CRBSI的实验室诊断：,当怀疑导管相关感染而拔除导管时对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养(推荐级别:B) 。推荐意见3:当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间差 2 h可诊断为CRBSI(推荐级别:D) 。,(7) CRBSI的诊断标准（确
8、诊）：,1,有1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物,3,从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h,2,导管和外周静脉同时抽血做定量血培养两者菌落计数比(导管血:外周血) 51,1,4,外周血和导管出口部位脓液培养均阳性并为同一株微生物,(7) CRBSI的诊断标准（临床诊断）,具有严重感染的临床表现并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性但血培养阴性，除导管无其他感染来源可寻并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗症状好转,临床诊断,菌血症或真菌血症病人有发热、寒战和(或)低血压
9、等临床表现且至少两个血培养阳性。其结果为同一株皮肤共生菌但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,(7) CRBSI的诊断标准（拟诊）,具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退,拟 诊,菌血症或真菌血症病人有发热、寒战和(或)低血压等临床表现且至少一个血培养阳性，其结果为同一株皮肤共生菌但导管节段培养阴性且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,(8) CRBSI的预防：,医护人员的教育与培训,标准化和规范性的操作,建立治疗措施体系,CRBSI 的预防,三、血管内导管的选择,1.深静脉导管相关局部感染危险性 catheter related local in
10、fection，CRLI,右侧左侧,右侧左侧,股静脉,颈内静脉,锁骨下静脉,2. 留置时间对导管的影响：,PICC,锁骨下静脉,颈内静脉,5-7天,5-7天,长时间留置,三种静脉导管CRBSI 比较：,Leonardo Lorente et al. Central venous catheter-related infection in a prospective and observational study of 2595 catheters. Critical care Vol 9, No 6.,3.动脉导管：,感染率降低,桡动脉,足背动脉,股动脉,3.动脉导管：,Leonardo Lo
11、rente et al. Arterial catheter-related infection of 2949 catheters. Critical care Vol 10,No 3.,4.导管保留时间：,周围静脉导管监测位点,中长周围静脉导管小于2月,中心静脉导管按需更换,肺动脉导管小于7天,周围动脉导管46天,血管内导管应尽早拔除,四、抗生素涂层导管antimicrobial-located central venous catheters (A-CVC),抗生素涂层导管,减少CRBSI,感染率不变,银涂层多腔导管,感染率不变,2003,2004,2005,2007,念珠菌定植增加,I
12、CU stay无改善,银铂涂层导管,1.抗生素导管分类：,2.封管：,沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生率，从而减少感染。使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓减少了微生物的定植并且可能降低了导管相关菌血症的发生率。,3.是否采用抗生素封管？,应用万古霉素、头孢菌素溶液封管可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌 (VRE)等耐药细菌出现的危险故不予推荐。,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入
13、维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤每日评估,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,2018/7/13,一、教育、培训和人员配置,、教育医务人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。（IA类）、对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。 （IA类）、仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。 （IA类）、确保ICU具有适
14、当的护理人员水平。观察性研究表明：在护士对患者CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU发生CRBSI相关。 （IB类）,推荐意见,持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。(推荐级别：A),血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 中华医学会重症医学专业委员会,二、手卫生,对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性。研究结果：手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P外周静
15、脉 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉Subclavian = preferred,Insertion,2018/7/13,38,抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,最新的2007年度有关银涂层的多腔导管应用于危重病患中的研究,病患基本情况，置管位置，置管时间和感染的其它危险因素均一致的前提下，发现导管细菌定植发生（14.7 vs 12.1）和导管相关性血行感染（2.5 vs 2.7）与标准的多腔导管并无差别。所以对于抗感染导管是否存在优势可能仍
16、然需要在将来的研究中确证，尤其注意那些存在较高的导管相关性感染发生的机构。推荐意见：不常规推荐抗菌材料覆盖导管。(推荐级别：A),2018/7/13,40,四、最大无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾,2018/7/13,41,五、2%洗必泰消毒皮肤,六、导管接头处置,接触前洗手、戴手套、接头处消毒,Maintenance,指南中导管维护规定,对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）使用合适的消毒剂（氯己定、
17、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（A类）在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因为后者可增加感染风险。（类）一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）,2018/7/13,43,七、敷料选择及更换,择取透明的,半透性聚安酯敷贴和纱布各自不同的优缺点，选择具体的使用。透明的,半透性聚安酯敷贴可保护导管,便于发现检查导管位点,可进行淋浴不易受潮,减少更换频率，但是敷贴局部仍然可能较为潮湿，增加定植和感染的机会。患者出汗较多或存在高温, 导管置管处血液渗出较多者,纱布为首选。,2
18、018/7/13,45,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用,2018/7/13,45,CRBSI的治疗,导管处理周围静脉导管处理推荐意见：当怀疑导管相关感染时，应立即拔出静脉导管，并进行导管与外周血培养(B),1.导管的处理（立即拔管）：,周围静脉导管感染；怀疑中心静脉导管导致的发热同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；中心静脉导管合并金葡菌感染时；对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症；念珠菌导致的导管相关菌血症；,2.导管的处理
19、（观察）：,仅有发热的病人(如血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管但应及时判断导管与感染表现的相关性同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养。 隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时应及时判断导管与感染表现的相关性。,3.目标性抗生素应用及疗程：,中国CHINET细菌耐药性监测结果，碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制剂复合制剂仍对不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌具有较好的体外抗菌活性。若考虑导管相关感染的病源微生物是真菌时，因真菌血症可导致危重病人病死率明显增加，应早期给予积极的经验性抗真菌治疗。,降低导管相关性感染！势在必行！,Thank You !,
