1、急性腹痛的临床诊断思维,公会中心卫生院陈艺华,一、腹部的范围,上起:横膈下至:骨盆前面:腹壁侧面:腹壁后面:脊柱 腰肌,腹部的脏器,消化系:胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。泌尿系:肾、输尿管、膀胱女性:子宫、输卵管、卵巢其他:脾、肾上腺、腹膜,急性腹痛诊治过程中面临的困惑:起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全 身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻 误病情、人财浪费,一、急腹症定义,急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总
2、称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。(狭义)临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。“ 急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科性和外科 性,后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛:一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激:肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激(如炎症介质)脏器缺血,-纤维(肌肉、皮肤) 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维(肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层)-纤维:快速传导,产生明确而定位清
3、楚的冲动;C纤维:传导慢,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感,对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感; 壁层腹膜 含-纤维、C纤维,与内脏痛相比,对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧, 因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫;而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,内脏痛,内脏痛:脏层腹膜,受自主神经或者内脏神经支配,来自腹腔各器官的病理性刺激,通过内脏的传入神经末梢,经自主神经传入中枢神经系统,产生腹痛,称内脏痛。特点:弥散性钝痛,定位差,接近负重现,常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。前者缺血、炎症、化学或机械刺
4、激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。,躯体痛,躯体痛:壁层腹膜,受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛。定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位,较剧烈。伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。,牵涉痛,内脏痛达到一定程度后,可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。放射痛:远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带(Heads zones), 定 位较准确。胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹,空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周,降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。,内脏痛与躯体痛差别内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起,
5、对疼痛的感觉 比较模糊,疼痛部位不易确定(呈片状)。躯体痛:躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经),对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐,常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性或绞窄性 内脏破裂 腹腔血管性(肠系膜缺血、腹主动脉 瘤) 腹外病变 内科(腹外脏器)真/假急性腹痛性病变,腹痛按病因分类,1、 外伤性 腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂,胃肠破裂挫伤等;腹壁及腰部外伤致腹痛;其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。2、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性腹痛,如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等
6、;非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。3、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等;精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。,按病情分类,1、急性腹痛 :如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。2、慢性腹痛: 如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。,腹痛按系统分类,1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统 急性肾
7、小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。,三、腹痛的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则,不要过分依赖复杂的检查。病史特点体格检查辅助检查综合分析,(一)病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,病史(一)一般情况,年龄与性别对诊断有帮助:如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛(受凉)、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等
8、;青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等;中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等;男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。,病史(二)疼痛的特点,(1)外伤性腹痛:腹部开放性损伤:如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤,如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。腹部闭合性损伤:如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏;但腹腔不与外界相通,例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。(2)炎症性腹痛:如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎(急慢性)脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和
9、继发性腹膜炎等。(3)穿孔和破裂致腹痛:胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。(4)梗阻与扭转性腹痛:各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。(5)内脏血管疾病致腹痛:肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。(6)腹外疾病致腹痛:如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。,病史(三)伴随症状,1、发热 腹痛伴发热者,提示腹腔内脏有炎性病变 如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等;如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。2、
10、腹痛伴咯血或呕血者(1)腹痛伴咯血提示胸科疾病:如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。(2)腹痛伴呕血者:多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病,如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病)等。,3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。(1)腹腔内:急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺
11、炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。(2)腹痛伴恶心呕吐:多见于各类肠梗阻(梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻,胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔)、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。 不排便不排气多见各类型肠梗阻;腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等;腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等;伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、
12、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。,腹痛部位(“定位”) 最先出现腹痛的部位(或最显著处)常为病变脏器所在。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官(见表2)。 腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛:胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区:输尿管结石 (放射痛常被剧烈腹痛所掩盖,问诊应注意提示),腹痛部位,腹痛诱发和缓解因素:,常见腹痛性质与疾病的关系,腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质,可分为三类:1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续
13、性胀痛为特征。 2.阵发性腹痛(绞痛) 多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。 3、持续性剧痛:消化道穿孔、结石、肠扭转、肠系膜血栓4.持续性腹痛伴阵发性加重 多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。,体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况(T、P、R、BP ) 第一印象极具价值:神志/体位+表情/皮肤 (黄染、淤斑、贫血)腹部检查 检查顺序:“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断(二)体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、皮疹、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、
14、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处,由浅 深叩诊听诊 脐右 1分钟/5分钟,急腹症的诊断(二)体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械,首诊 医生可以独立完成,对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道(宫体、宫颈、附件)量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,(1)视诊(内容)腹部呼吸运动:腹壁、皮肤:手术疤痕、静脉曲张腹部外形: 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型:腹股沟、外生殖器、会阴:,(3)叩诊(内容): 腹胀性质:气、液、实性 腹水:少量:移动性浊音(1000ml左右) 大量:蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块:,(
15、4)听诊(内容):肠鸣音:原则:四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准, 不少于1分钟。,诊断性腹腔穿刺及灌洗:适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标: 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3),或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3); 淀粉酶超过100索氏单位(100/L); 灌洗液中发出细菌者。,辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查,而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片(气腹、液气平、结石影)B超 急诊B超(腹内积液、结石;
16、盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症,全身中毒反应(发热等)于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部,其他部位仅为放射痛,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点起病可急可缓,多有先驱症状腹痛呈间歇发作,含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症,常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征,或呈阶段性,并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请
17、有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛,疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热,且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛,但诊断未明、经 内科处理无好转者,常见引起腹痛的疾病及特点(外科),1、胃-十二指肠穿孔多有溃疡病史,部分病人诉有反复上腹痛史特点:骤起上腹部刀割样剧痛,迅速波及全腹。可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细促、血压下降,时间稍长伴发热及感染全身中毒症状。老年人忍受有时疼痛不剧烈。体征:急性痛苦面容。仰卧微屈膝。全腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。呈板状腹,尤以右上腹明显
18、。叩诊肝浊音界缩小或消失,啪诊肠鸣音消失或明显减弱。辅查:血常规白细胞明显升高,中性为主。血淀粉酶可轻度升高。腹立位片可见膈下游离气体。,2、肠梗阻病因机械性:1、肠腔堵塞:寄生虫、粪石、异 物 2、肠管受压:粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤 3、肠壁病变:先天性肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤动力性:急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、麻痹性肠梗阻。血运性:肠系膜栓塞引起血动障碍,少见。,特点腹痛:多为阵发性绞痛,多在中腹部。呕吐:早期呈反射性,呕吐物为胃内容物或胃液,梗阻部位愈高,出现愈早、愈频繁,低位梗阻出现迟而少,吐出物可呈粪样。腹胀:一般在梗阻发生一段时间后,程度与部位有关。高位不明显,低位明显。
19、肛门停止排气及排便:完全梗阻病人多不排气排便,早期高位肠梗阻仍可有排气排便,不完全性肠梗阻亦可有少量排气排便。肠套叠、系膜血栓可排出血性粘液样便。,体征腹胀、肠型及蠕动波。单纯性时可有轻度压痛,无反跳痛。绞窄性时可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊:绞窄性渗出液多时可有浊动性浊音。听诊:肠鸣音亢进、气过水声或金属音,麻痹性时肠鸣消失或减弱。全身症状:可有缺水表现、中毒、休克等。辅查腹立位片:多个液气平面、阶梯状。,肠梗阻需辨明的问题:一、是否有肠梗阻二、机械性还是动力性梗阻三、高位还是低位四、完全性还是不全完性五、梗阻原因单纯性还是绞窄性:下列情况考虑绞窄性 1、腹痛发作急而持续、剧烈 2、病情发展
20、迅速,早期出现休克,且难纠正 3、有明显腹膜刺激征4、腹胀不对称 5、呕吐物、胃液、肛门排出物等为血性,或腹腔抽出血性液体。6、经积极保守治疗无效7、腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间改变位置,或有假肿瘤状阴影,或有腹腔积液。,3、阑尾炎,病因:阑尾管腔阻塞、细菌入侵。特点:腹痛:转移性右下腹痛,单纯性为轻度隐痛;化脓性为阵发性胀痛和剧痛;坏疽性为持续剧烈腹痛;穿孔腹痛可暂时减轻,但伴腹膜炎表现。全身症状:可伴恶心、呕吐、发热、寒战、排便,里急后重等。查体:右下腹压痛、反跳痛,右下腹包块。肠鸣音减弱或消失。结肠充气试验阳性。腰大肌试验:肓肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验:提示阑尾靠近闭
21、孔内肌。辅查:血常规:白细胞升高,中性为主。B超、CT可助诊断。,4、急性胰腺炎,病史:有胆道疾病史、过量饮酒、暴饮暴食等表现:腹痛:呈突发剧痛,多位于左上腹,向左肩及左腰背部放射。 腹胀:与腹痛同时存在。 恶心、呕吐:剧烈而频繁。体征:有腹膜炎体征,多只限于左上腹,肤肌紧张不明显,坏死性压腹明显,伴肌紧张及反跳痛,或可波及全腹。辅查:血、尿淀粉酶升高。血AMS数小时开始升高,24小时达高峰,4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h开始升高,48h到高峰,1-2周下降正常。血常规、B超、CT 、MRI有助诊断。,5、肝胆道疾病,胆石症:多在进食后出现腹痛,表现为右上腹隐痛不适、饱胀,或有阵发性绞痛
22、,向肩胛部和背部放射,可伴恶心、呕吐。B超、CT可诊断。肝外胆管结石;腹痛多在剑突下及右上腹部,伴寒战、高热、黄疸,称查克三联征,如有神志不清、休克表现即为五联征,为重症胆管炎。剑突下和右上腹仅有深压痛。B超、CT可诊断。胆道蛔虫症:表现为突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛,可向右肩背放射。伴大汗淋漓、恶心、呕吐、或吐蛔虫。查体腹膜征不明显,剑突下或稍右方有轻深压痛。胆囊炎:突发右上腹阵发性绞痛,可转为持续性,可放射到右肩胛及背部。伴发热、呕吐、压食。查体有右上腹压痛或有反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性。B超、血常规可助诊断。,6、泌尿系结石,肾和输尿管结石 诊断要点:尿中有排石史;腹痛或腰痛常
23、在运动后发作或加剧,多呈持续性痛及绞痛伴恶心呕吐。坐卧不安、一般一侧多见,双侧少见肉眼或镜下血尿;并发感染出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及脓尿等,X线平片、泌尿系造影、输尿管肾镜查及B超等检查可确诊。膀胱结石 诊断要点:临床:排尿突然中断,并感疼痛,呈持续性胀痛。放射至阴茎头和远端尿道排尿困难和膀脱刺激症状。X线平片、B超检查、膀脱镜检查可助诊断。尿检查有时有血尿。,7、肠道疾病,小肠扭转:常有剧烈活动诱因,突发剧烈腹部绞痛,多在脐周,持续性痛阵发性加重,呕吐频繁,腹部可扪及压痛的扩张肠袢,X线呈肠梗阻表现。结肠扭转:以老年人多见,常有便秘史,腹痛呈持续、阵发性加重性绞痛,腹胀明显,呕吐不明
24、显。X线示马蹄状巨大的双腔充气肠袢。钡灌肠呈“鸟嘴形”肠套叠:多见于2岁以下儿童,主要表现为:腹痛、血便、腹部包块。呈突发剧烈的阵发性腹痛,面色苍白、出汗,伴有呕吐及果酱样血便。腹部可扪及包块。空气或钡灌肠X线检查可见“口杯”状、“弹簧状”急性胃肠炎:常有饮食不洁史,有阵发性腹痛、伴解烂便、呕吐、发热。查体腹软,全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音亢进。大便常规白细胞升高。,8、妇科疾病,宫外孕:多为青中年的生育期女性,6周左右停经史,剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显,反跳痛明显,阴道不规则流血,宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。实验室检查:红细胞和血红蛋白下降。B超
25、等检查协助诊断。卵巢囊肿蒂扭转 本病为妇产科常见病之一,慢性扭转自行复位,腹痛缓解。急性扭转,患侧呈阵发性、持续剧痛,伴恶心呕吐,有时有休克,数小时后体温升高和白细胞增高,查体:下腹部患侧饱满,压痛明显,有时触及包块;妇产科可触及患侧包块,下界清、有触痛、不活动、蒂部剧痛明显。B超可助诊断。经血排出受阻 : 经血逆流;宫腔、颈粘连子宫异常收缩: 痛经、子宫腺肌症急性盆腔炎 淋球菌感染、产(流产)后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热,误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。,9、肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈,早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张
26、。腹部无腹膜刺激征;伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛,可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,10、变态反应性疾病,过敏性紫癜(腹型) 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病,因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch) 型紫癜。上感史及前驱症状后,首发症状皮肤紫癜,以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重,部位多不固定;症状与体征不一致;可 伴便血、腹泻,嗜酸细胞增多,关节肿痛等。风湿性腹痛,11、神经、精神性腹痛,腹型癫痫 儿童青少年,以突发脐周、上腹部剧痛(如 绞痛或刀割样痛)伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至
27、数小时,一年或一日数次,可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐,无发热。 注意询问病史。,12、代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症(假性腹膜炎) 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛,出现阵发性腹痛,可剧烈痛、压痛、肌紧张,酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,13、盆腔脓肿,诊断要点:有腹腔和盆腔炎性疾病史,腹痛为持续性疼痛,伴发热。盆腔内出现触痛包块。当脓肿位于DOllglas腔时,患者有直肠和膀眈刺激症状,下腹部坠痛或钝痛,便次增多、带粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困难等症状。直肠指检有触痛波动感包块出超检查盆腔有局限性液暗区;直肠前壁和阴道后穹窿穿刺抽出脓液确诊。
28、实验室检查,白细胞总数和中性粒细胞增高。诊断困难者可行CT或放射性核素扫描检查。,14、嵌顿疝,有疝病史,急性腹痛,呈阵发性绞痛,伴呕吐。查体多可见明显嵌顿包块。,诊断思路,1、了解一般情况:年龄、性别、精神状态2、问病史:诱因、起病缓急、疼痛性质及特点、疼痛部位及程度、有无放射痛、疼痛加重和缓因素、伴随症状、持续时间。3、查体: 有腹膜炎体征:腹肌紧张、压痛、反跳痛,注意部位及程度。 其他特异性体征:麦氏点压痛反跳痛-阑尾炎 ;墨菲征阳性-胆囊炎;。4、辅查:三大常规、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等,定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺
29、血性,定性诊断:炎症性,腹膜炎;空腔脏器(阑尾、胆囊、胃肠)炎;实质脏器(胰腺)炎;盆腔脏器炎;肠系膜淋巴结炎 腹痛特点: 1、由模糊到明确,由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,定性诊断:穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,定性诊断:梗阻性,肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性,后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,定性诊断:内脏破裂,外伤性(实质脏器)、自
30、发性(肝癌、异位妊娠、黄体 ) 腹痛特点 1、起病急骤(+外伤史) 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,定性诊断:缺血性,动脉栓、闭塞(肠系膜动脉),血栓(肠系膜、门静脉),梗死(肾、脾)腹痛特点 1、起病急骤;动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续,腹膜炎弥漫、较轻,有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病变: 梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 ,急性腹痛部位与疾病关系,定因诊断,对急腹症定性(炎症、梗阻、穿孔)、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 )后,终将面临定因
31、诊断:腹膜炎(原 发?继发 ?因),结肠梗阻(粪石?肿瘤?扭转?),胃十 二指肠穿孔(肿瘤?溃疡病?NSAIDs?) 初诊医生需要较扎实、全面的基础(病理、病生理、解剖 学 )及临床各专业知识;常需借助辅助检查(甚或手术 / 病理)确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影: 腹平片: 腹穿: 血/尿糖、淀粉酶: CT、CTA:,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”,这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识,也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力,以达到正确诊断。 急
32、性腹痛多病情复杂,对临床经验不足者来说,采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的,二者在过程上并不冲突:处理过程中逐步明确诊断;在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点:根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法,如此进行、逐步深入到一定程度,病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容:用一种疾病尽可能解释所有出现的症状,避免诊
33、治时的“头痛医头”、出现偏差;如:阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释,以防“只见树木、不见森林”,造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如: 腹外疾病:急性腹痛+双胫前淤血点+血便(量少) 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病:右下腹痛+发热+血尿,急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者,在不能排除急 腹症之前,均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症,腹痛先于厌食和呕吐;如属非外科 疾病,则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症,都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面
34、临困惑时,有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。,急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻,如果无腹外(斜/ 股)疝,应高度警惕肠石(胆、粪石)性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征(症征不 符)常是血管阻塞的提示,特别是肠系膜血管闭 塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征(Charcot 三联征、Reynolds五联征)的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。,急腹症的诊断线索,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%,高于 65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时,最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时,
35、要想到“气体阻 塞”这一体征。,急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等)。多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非 真性急腹症)。充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义(责任) 。任何一个急腹症都有误、漏诊,贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。,急腹症的治疗,需结合病史、体检、辅检,迅速做出基本判断,并制定及时、有效的治疗方案。,治疗原则 1,注意病人的全身情况,如有休克,尽快抢救,纠正休克,一旦休克好转及转入下一步治疗。有时候病因不去除,休克无法纠正,需要在抢救休克时同时手术,才能有可能抢救病人生命。,治
36、疗原则 2,诊断明确,应考虑手术。急诊手术:化脓性或坏疽性阑尾炎、伴休克的急性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、腹膜炎、内出血。暂不需要手术:单纯性阑尾炎、无发热的胆囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。不需手术:胰腺炎。,治疗原则 3,诊断难以明确的,应积极治疗,密切观察病情变化。纠正休克、保持酸碱平衡及水电解质平衡。抗感染。禁用吗啡类止痛药,以免掩盖病情。避免灌肠及泻剂。,治疗原则 4,观察24-48小时。疑活动性和进行性出血、弥漫性腹膜炎、经非手术治疗病情无明显好转反而加重者,应该剖腹探查。,手术原则,争取做比较彻底的手术,一次性解决问题。病情危重、不能耐受彻底手术,或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术,应考虑分期手术,病情允许时在做第二次彻底手术。,谢谢!,