1、急性腹痛的临床诊断思维,公会中心卫生院陈艺华,一、腹部的范围,上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱 腰肌,腹部的脏器,消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。泌尿系：肾、输尿管、膀胱女性：子宫、输卵管、卵巢其他：脾、肾上腺、腹膜,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费,一、急腹症定义,急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总
2、称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。“ 急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编,二、对腹痛机制的认识,腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血,-纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清
3、楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。,内脏痛,内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。特点：弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。前者缺血、炎症、化学或机械刺
4、激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。,躯体痛,躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛。定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。,牵涉痛,内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Heads zones）， 定 位较准确。胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。,内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，
5、对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。,急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性或绞窄性 内脏破裂 腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉 瘤） 腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变,腹痛按病因分类,1、 外伤性 腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；腹壁及腰部外伤致腹痛；其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。2、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等
6、；非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。3、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等；精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。,按病情分类,1、急性腹痛 ：如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。2、慢性腹痛： 如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。,腹痛按系统分类,1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统 急性肾
7、小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。,三、腹痛的诊断,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史特点体格检查辅助检查综合分析,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,病史（一）一般情况,年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛（受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等
8、；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等；男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。,病史（二）疼痛的特点,（1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。腹部闭合性损伤：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。（2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和
9、继发性腹膜炎等。（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。（4）梗阻与扭转性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。（5）内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。（6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。,病史（三）伴随症状,1、发热 腹痛伴发热者，提示腹腔内脏有炎性病变 如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等；如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。2、
10、腹痛伴咯血或呕血者（1）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。（2）腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病）等。,3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。（1）腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺
11、炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。（2）腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻（梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔）、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。 不排便不排气多见各类型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、
12、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。,腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）,腹痛部位,腹痛诱发和缓解因素：,常见腹痛性质与疾病的关系,腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质，可分为三类：1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续
13、性胀痛为特征。 2.阵发性腹痛（绞痛） 多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。 3、持续性剧痛：消化道穿孔、结石、肠扭转、肠系膜血栓4.持续性腹痛伴阵发性加重 多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。,体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、皮疹、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、
14、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深叩诊听诊 脐右 1分钟/5分钟,急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：,（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：,（
15、4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。,诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L (105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)； 淀粉酶超过100索氏单位（100/L）； 灌洗液中发出细菌者。,辅助检查,是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；
16、盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,急腹症与急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,急腹症与急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请
17、有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,常见引起腹痛的疾病及特点（外科）,1、胃-十二指肠穿孔多有溃疡病史，部分病人诉有反复上腹痛史特点：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细促、血压下降，时间稍长伴发热及感染全身中毒症状。老年人忍受有时疼痛不剧烈。体征：急性痛苦面容。仰卧微屈膝。全腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。呈板状腹，尤以右上腹明显
18、。叩诊肝浊音界缩小或消失，啪诊肠鸣音消失或明显减弱。辅查：血常规白细胞明显升高，中性为主。血淀粉酶可轻度升高。腹立位片可见膈下游离气体。,2、肠梗阻病因机械性：1、肠腔堵塞：寄生虫、粪石、异 物 2、肠管受压：粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤 3、肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤动力性：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、麻痹性肠梗阻。血运性：肠系膜栓塞引起血动障碍，少见。,特点腹痛：多为阵发性绞痛，多在中腹部。呕吐：早期呈反射性，呕吐物为胃内容物或胃液，梗阻部位愈高，出现愈早、愈频繁，低位梗阻出现迟而少，吐出物可呈粪样。腹胀：一般在梗阻发生一段时间后，程度与部位有关。高位不明显，低位明显。
19、肛门停止排气及排便：完全梗阻病人多不排气排便，早期高位肠梗阻仍可有排气排便，不完全性肠梗阻亦可有少量排气排便。肠套叠、系膜血栓可排出血性粘液样便。,体征腹胀、肠型及蠕动波。单纯性时可有轻度压痛，无反跳痛。绞窄性时可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性渗出液多时可有浊动性浊音。听诊：肠鸣音亢进、气过水声或金属音，麻痹性时肠鸣消失或减弱。全身症状：可有缺水表现、中毒、休克等。辅查腹立位片：多个液气平面、阶梯状。,肠梗阻需辨明的问题：一、是否有肠梗阻二、机械性还是动力性梗阻三、高位还是低位四、完全性还是不全完性五、梗阻原因单纯性还是绞窄性：下列情况考虑绞窄性 1、腹痛发作急而持续、剧烈 2、病情发展
20、迅速，早期出现休克，且难纠正 3、有明显腹膜刺激征4、腹胀不对称 5、呕吐物、胃液、肛门排出物等为血性，或腹腔抽出血性液体。6、经积极保守治疗无效7、腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，或有腹腔积液。,3、阑尾炎,病因：阑尾管腔阻塞、细菌入侵。特点：腹痛：转移性右下腹痛，单纯性为轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛和剧痛；坏疽性为持续剧烈腹痛；穿孔腹痛可暂时减轻，但伴腹膜炎表现。全身症状：可伴恶心、呕吐、发热、寒战、排便，里急后重等。查体：右下腹压痛、反跳痛，右下腹包块。肠鸣音减弱或消失。结肠充气试验阳性。腰大肌试验：肓肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验：提示阑尾靠近闭
21、孔内肌。辅查：血常规：白细胞升高，中性为主。B超、CT可助诊断。,4、急性胰腺炎,病史：有胆道疾病史、过量饮酒、暴饮暴食等表现：腹痛：呈突发剧痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。 腹胀：与腹痛同时存在。 恶心、呕吐：剧烈而频繁。体征：有腹膜炎体征，多只限于左上腹，肤肌紧张不明显，坏死性压腹明显，伴肌紧张及反跳痛，或可波及全腹。辅查：血、尿淀粉酶升高。血AMS数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h开始升高，48h到高峰，1-2周下降正常。血常规、B超、CT 、MRI有助诊断。,5、肝胆道疾病,胆石症：多在进食后出现腹痛，表现为右上腹隐痛不适、饱胀，或有阵发性绞痛
22、，向肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。B超、CT可诊断。肝外胆管结石；腹痛多在剑突下及右上腹部，伴寒战、高热、黄疸，称查克三联征，如有神志不清、休克表现即为五联征，为重症胆管炎。剑突下和右上腹仅有深压痛。B超、CT可诊断。胆道蛔虫症：表现为突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背放射。伴大汗淋漓、恶心、呕吐、或吐蛔虫。查体腹膜征不明显，剑突下或稍右方有轻深压痛。胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，可转为持续性，可放射到右肩胛及背部。伴发热、呕吐、压食。查体有右上腹压痛或有反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性。B超、血常规可助诊断。,6、泌尿系结石,肾和输尿管结石 诊断要点：尿中有排石史；腹痛或腰痛常
23、在运动后发作或加剧，多呈持续性痛及绞痛伴恶心呕吐。坐卧不安、一般一侧多见，双侧少见肉眼或镜下血尿；并发感染出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及脓尿等，X线平片、泌尿系造影、输尿管肾镜查及B超等检查可确诊。膀胱结石 诊断要点：临床：排尿突然中断，并感疼痛，呈持续性胀痛。放射至阴茎头和远端尿道排尿困难和膀脱刺激症状。X线平片、B超检查、膀脱镜检查可助诊断。尿检查有时有血尿。,7、肠道疾病,小肠扭转：常有剧烈活动诱因，突发剧烈腹部绞痛，多在脐周，持续性痛阵发性加重，呕吐频繁，腹部可扪及压痛的扩张肠袢，X线呈肠梗阻表现。结肠扭转：以老年人多见，常有便秘史，腹痛呈持续、阵发性加重性绞痛，腹胀明显，呕吐不明
24、显。X线示马蹄状巨大的双腔充气肠袢。钡灌肠呈“鸟嘴形”肠套叠：多见于2岁以下儿童，主要表现为：腹痛、血便、腹部包块。呈突发剧烈的阵发性腹痛，面色苍白、出汗，伴有呕吐及果酱样血便。腹部可扪及包块。空气或钡灌肠X线检查可见“口杯”状、“弹簧状”急性胃肠炎：常有饮食不洁史，有阵发性腹痛、伴解烂便、呕吐、发热。查体腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。大便常规白细胞升高。,8、妇科疾病,宫外孕：多为青中年的生育期女性，6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。实验室检查：红细胞和血红蛋白下降。B超
25、等检查协助诊断。卵巢囊肿蒂扭转 本病为妇产科常见病之一，慢性扭转自行复位，腹痛缓解。急性扭转，患侧呈阵发性、持续剧痛，伴恶心呕吐，有时有休克，数小时后体温升高和白细胞增高，查体：下腹部患侧饱满，压痛明显，有时触及包块；妇产科可触及患侧包块，下界清、有触痛、不活动、蒂部剧痛明显。B超可助诊断。经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。,9、肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张
26、。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。,10、变态反应性疾病,过敏性紫癜（腹型） 儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch） 型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。 50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛,11、神经、精神性腹痛,腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至
27、数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、 腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。 注意询问病史。,12、代谢性疾病,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎） 酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。,13、盆腔脓肿,诊断要点：有腹腔和盆腔炎性疾病史，腹痛为持续性疼痛，伴发热。盆腔内出现触痛包块。当脓肿位于DOllglas腔时，患者有直肠和膀眈刺激症状，下腹部坠痛或钝痛，便次增多、带粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困难等症状。直肠指检有触痛波动感包块出超检查盆腔有局限性液暗区；直肠前壁和阴道后穹窿穿刺抽出脓液确诊。
28、实验室检查，白细胞总数和中性粒细胞增高。诊断困难者可行CT或放射性核素扫描检查。,14、嵌顿疝,有疝病史，急性腹痛，呈阵发性绞痛，伴呕吐。查体多可见明显嵌顿包块。,诊断思路,1、了解一般情况：年龄、性别、精神状态2、问病史：诱因、起病缓急、疼痛性质及特点、疼痛部位及程度、有无放射痛、疼痛加重和缓因素、伴随症状、持续时间。3、查体： 有腹膜炎体征：腹肌紧张、压痛、反跳痛，注意部位及程度。 其他特异性体征：麦氏点压痛反跳痛-阑尾炎 ；墨菲征阳性-胆囊炎；。4、辅查：三大常规、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等,定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起,炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺
29、血性,定性诊断：炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,定性诊断：穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,定性诊断：梗阻性,肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,定性诊断：内脏破裂,外伤性（实质脏器）、自
30、发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ） 腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,定性诊断：缺血性,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,定位诊断,依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病变： 梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 ,急性腹痛部位与疾病关系,定因诊断,对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因
31、诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学 ）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,急腹症诊断思维及程序,病史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。 急
32、性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。 寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊
33、治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。 对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿,急腹症的诊断线索,持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面
34、临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。,急腹症的诊断线索,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。,急腹症的诊断线索,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于 65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，
35、要想到“气体阻 塞”这一体征。,急腹症的诊断线索,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。,急腹症的治疗,需结合病史、体检、辅检，迅速做出基本判断，并制定及时、有效的治疗方案。,治疗原则 1,注意病人的全身情况，如有休克，尽快抢救，纠正休克，一旦休克好转及转入下一步治疗。有时候病因不去除，休克无法纠正，需要在抢救休克时同时手术，才能有可能抢救病人生命。,治
36、疗原则 2,诊断明确，应考虑手术。急诊手术：化脓性或坏疽性阑尾炎、伴休克的急性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、腹膜炎、内出血。暂不需要手术：单纯性阑尾炎、无发热的胆囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。不需手术：胰腺炎。,治疗原则 3,诊断难以明确的，应积极治疗，密切观察病情变化。纠正休克、保持酸碱平衡及水电解质平衡。抗感染。禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。避免灌肠及泻剂。,治疗原则 4,观察24-48小时。疑活动性和进行性出血、弥漫性腹膜炎、经非手术治疗病情无明显好转反而加重者，应该剖腹探查。,手术原则,争取做比较彻底的手术，一次性解决问题。病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术，应考虑分期手术，病情允许时在做第二次彻底手术。,谢谢！,
