1、,缺血-再灌注损伤,(Ischemia-reperfusion injury),患者：男，58岁，上午8时，起床后感到胸闷，30min后突感 心胸前区剧烈绞痛，9时入急诊病房。体查：血压75/50mmHg，意识淡漠，心率65次/min，律齐。 心电图示度房室传导阻滞。冠状动脉造影：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。入院治疗：立即给予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等进 行扩冠治疗。上午10时静脉点滴尿激酶。10.30分患者 出现阵发性心室颤动（室颤），立即给予除颤，到下 午13时反复发生室性心动过速、室颤，共计6次。到下 午16时，经给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心 律转为窦性，血压
2、平稳，意识清楚。,本章内容,概述缺血-再灌注损伤的原因和条件缺血-再灌注损伤的发生机制*缺血-再灌注损伤时机体的功能、代谢变化缺血-再灌注损伤防治的病理生理基础,第一节 概 述,(Introduction),概 念,在缺血的基础上恢复血流后，组织损伤反而加重,甚至发生不可逆损伤的现象称为缺血-再灌注损伤 (ischemia-reperfusion injury, IRI)。,第一节 概 述,1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡。,历 史,认识就从这简单的现象开始,1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念，证实再灌注会引起心肌超微结
3、构不可逆坏死，包括爆发性水肿、组织结构崩解、收缩带形成和线粒体内磷酸钙颗粒形成,在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重,1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死1968年，Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤,以后陆续有其它器官缺血-再灌注损伤报道：1972年,Flore研究肾缺血-再灌注损伤1978年,Modry报道了肺再灌注综合征1981年，Greenberg等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生,第二节 缺血-再灌注损伤发生的原因和条件,缺血-再灌注损伤原因,组织器官缺血后血流
4、恢复: 如休克治疗一些新的医疗技术: 冠脉搭桥、PTCA、溶栓疗法等血管再通术后体外循环下心脏外科手术心脏停搏后的心、肺、脑复苏 其他: 如断肢再植，器官移植,冠脉搭桥(CABG),PTCA,过长坏死,过短功能恢复,1、缺血时间的长短,影响因素,大鼠在体缺血-再灌注,容易形成侧支循环者，不易发生再灌注损伤。,2、侧支循环,对氧需求高者，容易发生再灌注损伤，如心、脑等。,3、需氧程度,缺血-再灌注损伤的现象,氧反常 （oxygen paradox）,pH反常 （pH paradox）,钙反常 （calcium paradox）,提示:氧、钙和pH可能参与缺血-再灌注损伤的发生和发展,4、再灌注的
5、条件,低压、低温、低pH、低钠,钙反常(calcium paradox): 以无钙溶液灌流离体大鼠心脏2min后再以含钙溶液灌注时，心肌电信号异常、心脏功能、代谢和形态结构发生异常变化，这种现象称为钙反常。,氧反常(oxygen paradox):预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，称为氧反常。,pH反常(pH paradox):再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞损伤，称为pH反常。,pH反常(pH paradox),再灌注时纠酸,损伤加重,低氧灌注/缺氧培养,复氧,损伤加重,氧反常(oxygen
6、 paradox),钙反常(calcium paradox),无钙液灌注,含钙液,心肌损伤加重,第三节 缺血再灌注损伤的发生机制,自由基的作用,钙超载,白细胞的作用,自由基(free radical)是指在外层电子轨道含有单个不配对电子的原子、原子团或分子。,一、自由基的损伤作用,化学性质活泼氧化性强半衰期短,1. 氧自由基 (oxygen free radical，OFR),(一)自由基的种类,2. 脂性自由基 (lipid free radical),1. 氧自由基,e-+H+,H2O,e-,e-+2H+,H2O2,e-+H+,H2O,OH,O2,以氧为中心的自由基称为氧自由基，如超氧阴离
7、子（ ）、羟自由基（ ）。,OH,98% 4e-+4H+ 细胞色素氧化酶系统,1%-2%,SOD,Haber-Weiss反应 (without Fe3+),+ H2O2 O2 + OH- + OH,SLOW,Fenton型 Haber-Weiss反应,FAST,+ H2O2 O2 + OH- + OH,Fe3+,2. 脂性自由基(lipid free radical),氧自由基,+,多价不饱和脂肪酸,L. (烷自由基)LO. (烷氧自由基)LOO. (烷过氧自由基),3. 氮中心自由基：NO、ONOO-,L-精氨酸,L-胍氨酸 + NO,INOS,O2,NADPH,NADP+,NO +,ONO
8、O-,ONOO-,OH + H+,NO2 +,H2O,活性氧（reactive oxygen species, ROS）指化学性质活泼的含氧代谢物。,氧自由基,单线态氧（1O2）,过氧化氢（H2O2）,脂质过氧化物及其裂解产物,单线态氧 ( 1O2 ),单线态氧：是一种激发态氧，其氧分子两个外层电子轨道中的电子发生反向自旋改变，使外层轨道两个电子自旋方向相反，氧分子的反应能力大大增加。这种氧分子在紫外光谱中呈现一种单线，故称单线态氧。,(二)活性氧的清除,SOD过氧化氢酶（CAT）过氧化物酶,抗氧化酶,Mn-SODCuZn-SOD,清除H2O2,维生素E维生素A,非酶性抗氧化物,还原 1O2
9、脂质自由基,清除 1O2 ，抑制脂质过氧化,GSHpx,+ 2GSH,H2O2,2H2O + GSSG,维生素CGSH,协助维持维生素E的活性状态,活性氧（reactive oxygen species, ROS）指化学性质活泼的含氧代谢物。,氧自由基,单线态氧（1O2）,过氧化氢（H2O2）,脂质过氧化物及其裂解产物,（三）自由基生成增多的机制,1.黄嘌呤氧化酶途径2.中性粒细胞途径3.线粒体途径4.儿茶酚胺自身氧化途径,ATP,AMP,次黄嘌呤核苷,腺嘌呤核苷,ADP,次黄嘌呤,缺血期,黄嘌呤脱氢酶 XD（90%）,黄嘌呤氧化酶XO（10%）,Ca2+依赖性蛋白水解酶,再 灌 注 期,黄嘌
10、呤+ +H2O2,尿酸+ +H2O2,O2,OH,XO,1.黄嘌呤氧化酶途径,(+),(+),缺血,缺氧,补体趋化物质,中性粒细胞聚集,耗氧,氧经NADPH氧化酶和NADH氧化酶催化生成大量氧自由基,中性粒细胞的呼吸爆发(respiratory burst),2.中性粒细胞途径,C3a，C5a白三烯,缺氧,ATP,线粒体Ca2+,细胞色素氧化酶功能抑制,氧单电子还原,氧自由基,细胞内氧分压,含Mn的SOD,3.线粒体途径,e-+H+,H2O,e-,e-+2H+,H2O2,e-+H+,H2O,OH,O2,98% 4e-+4H+ 细胞色素氧化酶系统,1%-2%,SOD,ONOO-,NO,缺血,缺氧
11、,激活交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,单胺氧化酶,氧自由基,4.儿茶酚胺自身氧化途径,(1) 破坏膜的正常结构,脂质过氧化,膜不饱和脂肪酸,不饱和脂肪酸/蛋白质比例失调,膜液态性流动性,膜通透性,Ca2+内流,1.膜脂质过氧化作用增强,(2) 间接抑制膜蛋白功能,脂质之间交联,(-),钙泵、钠泵Na2+/Ca2+交换蛋白,胞内Na2+、Ca2+,钙超载、细胞肿胀,(3) 促进自由基及其它生物活性物质生成,膜脂质过氧化,磷脂酶C磷脂酶D,膜磷脂分解,花生四烯酸,脂氧合酶,白三烯,过氧化物,环氧合酶,前列腺素内过氧化物,OH.,TXA2,PG,自由基,(+),(4) 减少ATP生成,蛋白质变性 蛋
12、白质(酶)交联,例：,肌纤维蛋白对Ca2+反应性,心肌收缩力,肌浆网钙转运蛋白受损,钙调节异常,2.蛋白质功能抑制,3.核酸及染色体破坏,80%由OH所致,第三节 缺血再灌注损伤的发生机制,自由基的作用,钙超载,白细胞的作用,Na+-Ca2+交换蛋白,Ca2+泵,Ca2+,Ca2+e：10-3M,Ca2+i：10-7M,VOC,ROC,细胞内Ca2+的稳态调节,结合于质膜糖被的Ca2+,Na+,Ca2+,二、细胞钙超载引起再灌注损伤,各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载（calcium overload）。,钙反常(calcium paradox)
13、: 1966年Zimmerman和Hulsmann发现用无钙的“生理盐水溶液” 灌流大鼠离体心脏，短时间内即发生肌膜损伤，随后恢复正常含钙的生理溶液，心脏发生更为严重的结构和功能改变。,1、Na+-Ca2+交换异常（1）细胞内高Na+对Na+-Ca2+交换蛋白的直接激活（2）细胞内高H+对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活（3）蛋白激酶C（PKC）活化对Na+-Ca2+交换蛋白的 间接激活2、生物膜损伤（1）细胞膜损伤（2）肌浆网膜损伤（3）线粒体膜损伤,(一)细胞钙超载的机制,2.肌浆网膜损伤,3.线粒体膜损伤,1.细胞膜损伤,3.儿茶酚胺增加,1.细胞内高Na+,Na+,H+,2.细胞内高
14、H+,缺血,ATP,钠泵活性,Na+i,(+),Na+-Ca2+蛋白,酸中毒,再灌注,组织间隙H+细胞内H+仍高,(+),Na+-H+交换, 细胞内Na+对Na+-Ca2+交换蛋白的直接激活,胞内钙, 细胞内H+对Na2+-Ca2+交换蛋白的间接激活,1、Na2+-Ca2+交换异常, PKC活化对Na+-Ca2+交换蛋白的间接激活,(+),2.生物膜损伤致细胞内钙超载,(1) 细胞膜损伤,无钙液,膜外板与糖被膜分离,Ca2+,磷脂酶,膜磷脂降解,自由基,膜脂质过氧化,(2) 肌浆网膜及线粒体膜损伤,肌浆网Ca2+摄取,钙泵能量不足,膜通透性,线粒体ATP产生,膜磷脂降解,膜脂质过氧化,(二)细
15、胞内钙超载引起缺血再灌注损伤的机制,(+),1.促进氧自由基生成,Ca2+,Ca2+依赖性蛋白酶 (XDXO),2.加重酸中毒,(+),Ca2+,激活某些ATP酶,细胞高能磷酸盐水解,释放大量 H+,加重细胞内酸中毒,3.破坏细胞（器）膜,Ca2+,磷脂酶,膜磷脂分解,膜受损,花生四烯酸、溶血磷脂,(+),4.线粒体功能障碍,线粒体摄Ca2+,消耗ATP磷酸钙,抑制氧化磷酸化,ATP,5.激活其它酶的活性,激活蛋白酶 细胞膜和结构蛋白的分解,激活核酶 染色体损伤,第三节 缺血再灌注损伤的发生机制,自由基的作用,钙超载,白细胞的作用,三、白细胞的作用,1.细胞粘附分子生成增多2.趋化因子生成增多
16、,(一)再灌注时白细胞聚集的机制,粘附分子,指由细胞合成的，可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称，如整合素、选择素、细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子及血小板内皮细胞粘附分子等。 功能：维持细胞结构完整 细胞信号转导,白细胞聚集的机制,(二)白细胞介导缺血再灌注损伤的机制,1. 微血管损伤,无复流现象 (no-reflow phenomenon) 恢复血液灌注后，缺血区的微血管依然得不到充分血流灌注的现象称无复流现象。,2. 细胞损伤 释放大量的致炎物质，如自由基、蛋白酶、溶酶体酶等。,无复流现象(no-flow phenomenon),机制小结：,自由基,钙超载,白
17、细胞,？,缺血-再灌注损伤,第四节 缺血再灌注损伤时机体的功能及代谢变化,一、心肌缺血再灌注损伤,1、再灌注性心律失常,自由基和钙超载造成的心肌损伤及再灌注后细胞内外离子分布紊乱表现：室速、室颤,心肌顿抑：在缺血心肌血流恢复后一段时间内，心肌舒缩功能仍不能恢复正常的状态，称为心肌顿抑。,2、心肌舒缩功能降低,3.再灌注对心肌代谢的影响,线粒体受损,能量合成,再灌注,底物冲走,高能磷酸化合物,4.再灌注对心肌超微结构的影响,基底膜缺失、肌原纤维结构破坏、心内膜下出血性梗死等。,比较心肌缺血损伤和再灌注损伤,二、脑缺血再灌注损伤的变化（）脑缺血-再灌注损伤时细胞代谢的变化,再灌注,cAMPcGMP
18、病理性慢波加重兴奋性神经递质抑制性神经递质,（二）脑缺血-再灌注损伤时组织学变化,最明显的组织学变化是： 脑水肿 及脑细胞坏死,脂质过氧化膜结构破坏；钠泵功能障碍。,三、其它器官缺血-再灌注损伤的变化,肠：粘膜功能障碍与损伤：肠管cap.通透性间质性水肿上皮与绒毛分离、坏死、固有层破损、出血及溃疡。肾：以急性肾小管坏死最为严重，可导致急性肾功能衰竭或肾移植失败。表现：线粒体高度肿胀、变形、嵴减少，排列紊乱，甚至崩解，空泡形成等。血清肌酐。骨骼肌：肌肉微血管和细胞损伤，自由基生成，脂质过氧化,迄今为止，对于缺血/再灌注损伤的研究，绝大部分是在实验动物身上进行的，然而这些实验资料却已经为缺血/再灌
19、注损伤的临床防治提供了重要的启示和借鉴，为临床研究奠定了重要的基础。目前，值得临床上参考的防治措施有,第五节 防治的病理生理基础,尽量缩短脏器缺血时间、尽早恢复血流低压、低温、低pH、低钠、低钙液灌流改善缺血组织代谢清除自由基及活性氧减轻钙超载：钙拮抗剂 Na+ / Ca2+ 、 Na+ /H+交换抑制剂中性粒细胞抑制剂的应用：糖皮质激素等其它药物：细胞保护剂 扩管 稳膜等启动内源性保护机制 ： 应激蛋白表达 心肌缺血预处理,缺血预处理,指组织器官经反复短暂缺血后，会明显增强对随后较长时间缺血及再灌注损伤抵抗力的现象。,1、下列哪一种情况不是引起缺血再灌注损伤的原因：A. 高血压 B. 溶栓疗
20、法后 C. 器官移植后 D. 冠脉搭桥后 E体外循环后 2、不列哪一种因素易诱发缺血再灌注损伤?A缺血时间过长 B组织侧支循环丰富 C对氧的需求程度低 D低PH值灌流 E. 高压灌流,单选题,3、下列说法正确的是所有缺血的组织器官在血流恢复后都会发生缺血再灌注损伤缺血时间越长越容易发生缺血再灌注损伤心、脑较其他器官易发生再灌注损伤低温（25）低压再灌注可诱发再灌注损伤高钙再灌注可减轻再灌注损伤4、在缺血-再灌注损伤中微血管阻塞的主要原因是A 红细胞聚集 B 血小板聚集 C 白细胞粘附聚集 D 其它生物活性物质的释放 E 内皮细胞对Ca2+通透性增加,5、缺血-再灌注时氧自由基产生来自A. 黄嘌呤氧化酶活性升高 B.中性粒细胞呼吸爆发 C.线粒体功能障碍D.儿茶酚胺的自身氧化 以上都不是6、下列哪些物质能减轻缺血-再灌注损伤？ASODBNa+/Ca2+交换抑制剂CNa+/H+交换抑制剂DVitCEVitA,多选题,7、细胞内钙超载的机制是：A. Na+/Ca2+交换异常B. 缺血时间过长C. 线粒体及肌浆网膜损伤D. 无复流现象E. 细胞膜损伤8、自由基可使下列哪项发生异常改变?A. 膜受体 B. 膜离子通道 C. 膜通透性 D. 膜蛋白酶E. 膜结构,试述：缺血再灌注损伤时，氧自由基的增多与钙超载的关系如何？,
