1、腹部切口的选择,上海奉贤区中心医院普外科 王时光,外科手术基本操作,切开,切开的一般要求,1、切口便于接近和显露病变部位，最好能直接达手术区，并在必要时易于延长。2、损伤组织要少，不牺牲重要或过多的神经、血管，以免影响功能。3、适应局部解剖和生理特点，切口愈合要牢固，愈合期内不易裂开，愈合后切口瘢痕影响美观要小。4、操作要简单，需要时间要短，切开缝合后需避免关节功能障碍。5、切口需要足够的长度，不应认为切口越短是手术者技术越高超的表现。,切口及选择切口的原则,正中切口,定义：为沿腹前壁正中线所做的纵行切口。切口层次：由浅至深依次为皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜
2、。优点：位于腹白线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织损伤少,操作简便,可迅速切开进入腹腔。缺点：血供较差,切口愈合慢,增加了发生切口裂开的危险。因下腹部的腹白线较窄(不足1cm) ,两侧腹直肌靠近,故愈合比上腹部牢固。术中如需延长切口,可绕脐部切开。适应手术：上腹部器官手术,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术；下腹部正中切口适用于盆腔器官手术。,旁正中切口,定义：沿腹前正中线旁约12cm的纵行切口。切口层次：依次为皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层,向外牵开腹直肌后再切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜。优点：对腹壁神经和血管损伤很少,且不切开腹直肌
3、,故愈合牢固;如术中需要延长也较方便。缺点：不如正中切口操作简便。,经腹直肌切口,定义：经由腹直肌的纵行切口。切口层次：与旁正中切口相同,皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层,切开腹直肌，腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）和壁腹膜优点：操作较简便。缺点:需切开腹直肌,且对腹壁血管、神经有一定损伤,切口愈合受到一定影响。,斜切口,两种：位于上、下腹的一侧,其方向可从内上斜向外下,或由外上斜向内下两种。切口的方向和部位不同,对神经、肌肉的损伤有差异。优点:可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器,如阑尾、胆囊、脾脏等,缺点：操作较纵切口费时多,且易出血,但在麦氏切口无此缺点。,肋缘下斜切口,定义：自剑
4、突下2cm处起斜向外下,距肋弓下缘2 3cm 所作的弧形切口。切口层次：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层及壁腹膜,向外侧延长尚需切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,可分为左右斜切口。优点：在肝、胆、脾手术中暴露良好。缺点：切断上腹部肌肉群和血管、神经,组织损伤较多,出血亦较多。,右下腹斜切口,定义：又称阑尾切口(麦氏切口) ,右髂前上棘与脐连线的中、外1 /3交点处,作垂直于此连线的斜切口。切口层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜,腹内斜肌与腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪和壁腹膜。优点：此切口所经各层肌纤维方向交叉重叠,术中未切断神经,故愈合较好。缺点：暴露范围较小,不利于切口的扩大与延
5、长。适应症：适于阑尾切除术,也适于盲肠造口术或人工肛门造瘘术。,横切口,定义：此切口在上、中、下和左、右腹部均可施行,也可同时切开两侧腹部。需要切断和分离腹直肌及侧腹壁的肌肉才能进入腹腔。优点:可同时显露左右侧脏器,切口方向与神经走向基本一致,与腹壁张力的方向相同,所以,损伤神经少,切口疼痛轻,且不易裂开,愈后瘢痕小。缺点:切断腹壁肌肉易出血,开腹与关腹费时较多。适应症：对于剑突至脐间距离较短的肥胖病人作胃、十二指肠和胰腺手术较为适宜,也适合于有美观要求的阑尾手术。,常见手术切口选择,上腹部正中切口：可为上腹部器官手术提供良好的入路,除胃、十二指肠外,尚可用于胆囊、胰腺、脾脏及食道裂孔等的手术
6、。下腹部正中切口适用于盆腔器官手术。胆囊切除术可采用较短的右肋缘下斜切口;肝叶切除术可采用较长的右肋缘下斜切口或人字形切口,并利用框架式或链式拉钩协助显露;胰腺手术采用上腹部横切口较为合适;阑尾手术多用麦氏切口或横切口;中下腹手术,如结、直肠等多采用纵行切口。,急诊手术的切口选择,急诊病人大多病情急重、变化快, 难以等到术前确诊即需手术探查, 常出现切口选择失误。不但难以顺利完成手术,还会导致手术并发症的发生。急腹症手术切口选择原则：根据病变部位选用就近切口进腹,如胃穿孔可用腹正中切口,胆道疾病可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口;如疑为右下腹病变,可作右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。如术前诊断不
7、明,采用右侧经腹直肌切口最为简便适当,以脐部水平为中心,切开上下腹壁各半,进入腹腔,根据探查结果再进行延长。急诊手术行剖腹探查应避免选用横切口或斜切口,也不能用针对某种疾病的特定切口。如麦氏切口,一旦发现不是阑尾炎而是结肠肿瘤,需作右半结肠切除术,难以恰当延长,另作切口也很困难。,切开方法及要点,切开的注意点,1、较长的切口或要求投影的部位可预先用2%龙胆紫溶液及碘酊画好标记，以求准确。2、作长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖皮肤的干纱垫，压住切口线两侧皮肤，并稍用力向两侧轻轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。3、任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如此可减少组织损伤。下刀
8、时刀片平面应与皮肤垂直。4、切开皮肤后，宜另换手术刀，以免将皮肤残存的细菌带到手术野深处。5、切开皮下组织、止血妥善后，用治疗巾覆盖切口创缘四周。以避免深部组织受污染。6、防止损伤深部组织器官，如切开胸膜或腹膜时，要防止器官损伤，再次手术时，胸腔或腹腔有粘连，更应注意。,关闭切口,按解剖结构逐层对合。根据情况可应用合适的缝合方法,如间断缝合和连续缝合。切口张力大或腹壁肌肉薄弱时可用腹膜外减张缝合。注意避免将脂肪或肌肉夹扎于缝线中,影响愈合。尽量选用合成的可吸收缝线连续缝闭切口。过去曾要求严密缝合,闭合后不能残留死腔,事实上,过度严密缝合后组织缺血坏死反而会形成死腔,只要将皮下组织用可吸收缝线连
9、续缝合,平整对合,组织便会很好地愈合,不会有血液或体液积聚其中。皮肤缝合时边缘要对合整齐,结扎线松紧合适,以免妨碍组织血供。,影响病人术后切口一期愈合的因素,年老及体弱病人,术前营养不良、长期使用激素、合并糖尿病、慢性呼吸系统疾病等病人,易发生切口裂开和切口疝。但术中手术者操作粗暴导致切口区域的组织损伤、血供破坏,止血不彻底,缝合材料选择不当、线结脱落、缝合组织撕裂,液体积聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因。切口感染引起腹壁组织破坏,切口过长使肋间神经切断过多、术后肌肉萎缩,腹壁切口缝合不严,手术中因麻醉效果不佳,缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均不少见。因此应注意选择良好的缝合材料和应用正确的缝合技术,缝线线结松紧合适、不要过紧或过松,选择可吸收缝线做分层连续缝合关腹,对于年老体弱者宜加用减张缝合。,thank you !,
