1、血糖监测及行为改变,浙江大学医学院附属邵逸夫医院楼青青,Churchill AND Fleming,for his mastery of historical and biographical description as well as for brilliant oratory in defending exalted human values,for the discovery of penicillin and its curative effect in various infectious diseases,故事,Be Professional专业化,形式上实质上你认为目前护士的群
2、体形象是怎样的？哪些因素制约了护士的专业化发展？,糖尿病护士的种类,普通糖尿病护士高级临床专科护士 -临床护理专家 -医疗执业护士管理者研究者,Judy Gates，糖尿病中心主任,课堂教育,营养师,门诊一对一教育,配餐示范Food Demonstration,社会工作者,Sweet Success,病人在登记,门诊一对一教育,社会工作者,评估题,糖尿病最明显的特征/症状？什么叫血糖控制得好？糖尿病病人饭吃得越少越好吗？糖尿病病人到最后一定会出现并发症吗？甜的食物不能吃吗？瓜子花生等可以多吃吗？南瓜可以多吃吗？糖尿病可以预防吗？饮食怎么计算？允许手术的血糖范围？,案例分析,陈先生，66岁，2型
3、糖尿病，身高176厘米，体重59公斤。每天吃大量蔬菜，荤菜较少，米饭每天4两，不吃水果盛女士，身高155厘米，体重58公斤。每天吃3两饭，饥饿时吃大量南瓜，或瓜子、花生、豆腐干等。请问：两人的饮食有误区吗？,糖尿病的饮食要点1,没有绝对不能吃的饮食糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮 食，同样适合正常人老南瓜不能降血糖，而能升血糖无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖不能以食物甜不甜来判定可不可吃忌烟酒。尽量避免油炸食物,糖尿病饮食控制要点2,能量供给合理（量出为入）、三大营养物质合理分配饮食控制过严同样有害酒精对血糖的影响水、茶、无油的肉汤、大部分蔬菜，可以开放,热身题1,王先生，54岁，因胆囊炎
4、、胆石症而住院。后发现血糖346mg/dl，诊断糖尿病。病人情绪激动，否认糖尿病。这时您要去行教育，应该怎么处理,热身题2,林女士，68岁，2型糖尿病6年。因胆囊炎胆石症住院。医生要求糖尿病教育。糖尿病护士到病区时，病区护士反应病人及家属十分挑剔，很难沟通，乱发脾气。常把“认识xxx”放在嘴边。你的教学策略,热身题3,李先生，因为胃癌手术治疗，术后监测血糖，其餐后血糖高达17 mmol/L ，空腹血糖8mmol/L。诊断糖尿病，为此病人发脾气，认为是医生手术导致糖尿病。你的策略?,血糖的监测,住院期间的监测SMBG,个案1,秦先生，2型糖尿病2年，因肺炎住院治疗，住院后用胰岛素治疗，目前体温基
5、本正常，空腹血糖90-130mg/dl，餐后血糖150-210mg/dl。请问病人出院后应如何监测血糖？,个案2,王先生，71岁。2型糖尿病6年，用格华止治疗。空腹血糖90-110mg/dl，餐后血糖120-180mg/dl。请问病人出院后应如何监测血糖？,案例,张女士，69岁，每周测量空腹血糖，血糖值在5 .3mmol/L 6 .8mmol/L之间请问：张女士的血糖控制得好不好,思考题,甲先生用胰岛素治疗，血糖：空腹3.55mmol/L, 餐后 56.1mmol/L。运动后常发生低血糖乙先生用口服药治疗，空腹血糖： 8.59mmol/L, 餐后血糖1115mmol/L, 请问应分别怎么处理,
6、血糖监测,空腹早中晚10967250134120981401401159615313210480134236,CASE1,张先生，68岁。2型糖尿病6年。每2个月检查一次血糖。空腹血糖在6-7mmol/L间。病人自我感觉良好。对血糖控制的结果亦较满意。您认为张先生存在什么问题,CASE 3,空腹早中晚1092461651349027816814010529616313296300170143病人每天清晨5点6点运动，运动前饮一杯白开水。,形态分析,空腹早餐后2hrs中晚102189130140117217125134123208132132124214199128116230142210,形态
7、分析,空腹早中晚200174147140196189158139189191166135病人平时血糖控制较理想，因最近要考试，每天复习到凌晨2点。,血糖形态分析,空腹早中晚109562671341209814014011596153132该病人原早餐后2hrs血糖高，随后增加了胰岛素的量所发生的情况。,血糖形态分析,空腹早中晚123134127140120129128139121131126135156189254289,胰岛素的调节 1,空腹早中晚178213167130190229178129181231166125病人用优泌林70/30 22u，12u治疗，您认为应怎么调节剂量,胰岛素的
8、调节5,空腹早中晚123184177150120199168159121191166175解先生，70岁，诺和灵30R 22u，16u bid及拜糖苹50mg tid治疗。尿微量白蛋白600mg/d请您调节方案,胰岛素的调节 2,空腹早中晚143200130170150217128169149223136185病人用优泌林70/30 30u，16u治疗，您认为应怎么调节剂量,胰岛素的调节 3,空腹早中晚113160130150110157128269149323236247病人用优泌林R10U, 8U, 8U, 5U治疗，您认为应怎么处理,胰岛素的调节4,空腹早中晚10313412717090
9、12912818998131126165童女士，43岁，156cm，62kg。用优泌林R10，8，8治疗请分析原因并调节,质控检查,用物：血糖仪检查试条，模拟血糖液用以检查：血糖仪是否正常工作 血糖试纸有否失效,什么时候做质控检查,常规每周1次新血糖仪首次测量血糖前一筒新的试纸使用前发现试纸筒打开后没有及时盖上血糖仪更换电池后怀疑血糖仪或试纸工作不正常时检查测量血糖,与生化仪差异的允许范围,血糖值100mg/dl, +15%,个案讨论,李女士，38岁，2型糖尿病。用美吡达及格华止治疗。检查糖化血红蛋白7.8%。病人在家自测血糖，但未做记录。通过血糖仪的记忆功能，发现血糖时高时低，但以高居多，最
10、高达380mg/dl，最低为99mg/dl。医生认为药量不足。您的观点,个案分析（续）,空腹早中晚19030099187317269219323157145201106277,糖尿病教育的困惑/挑战,比较：中美糖尿病教育项目的差异,你院糖尿病教育的典型过程罗马琳达大学医学中心糖尿病治疗中心的教育项目,输入关键词：糖尿病 AND 行为改变,Pubmed 搜索结果：1139，其中综述136条万方：0维普：1 （花霞、杨永年、高鑫等：糖尿病教育模式的探讨：上海预防医学2000）,为什么要讲行为改变？,仅有糖尿病知识而无行为改变，不能改善病人的各项生理功能，也不能降低病人的医疗费用和痛苦（Bundur
11、a A. Social founddations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ，Prentice-Hall, 1986. 1-54.）行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志（ Peeples M, Mulcahy K, Tomky D, et al. The conceptual framework of the National Diabetes Education Outcomes System. Diabetes Education, 2001 Jul-Aug, 27
12、(4):547-62.）对绝大部分糖尿病病人而言，行为改变是很难的（Robiner W, Kell PK. Self-care behaviors and adherence in diabetes mellitus. Semin Clin Neuropsychiatry 1997: 2: 40-56),行为改变容易吗？,知识 态度行为请举1个例子，你想改变一样东西或做一件事情，结果没有成功。请分析原因？请举一个例子，你以前从来没有想到要改变，但现在却改变了，请分析原因？,CASE1.1,姜先生，40岁，公司总经理，身高168cm，体重82公斤，2型糖尿病。平时不运动。主诉自己工作很忙，有很重
13、要的事要做，哪有时间运动。应从哪个层面着手改变？,CASE1.2,经过有效的沟通与教育，病人愿意运动，每天游泳1小时，2周后无法坚持。你的策略？,CASE1.3,王先生每天在办公室运动30-60分钟。渐渐停用口服降糖药。血糖、血脂、血压正常。此时与病人的随访中应注意什么问题？,CASE1.4,半年后，王先生以酮症酸中毒急症入院,行为,定义:任何生命物质所做的任何行为可观察,可测量包括:行动,语言,情感与思想的表现,行为的其它特点,行为的表达是个体化的行为可以是合适的、不恰当的、破坏性的、和/或危险的可以被/不被社会接受可以被应用性定义,行为改变的定义,Behavior change is a
14、declared objective of many health interventions. The behavior is usually health seeking behavior or the absence of it. Activities that help a person or a community to reflect upon their risk behaviors and change them to reduce their risk and vulnerability are known as interventions. An individual re
15、places an action with a different action in response to an event or series of events in his/her environment,个人观点：有关糖尿病行为改变,运用心理学、行为学、糖尿病学、人文科学相关知识和技能，帮助糖尿病病人建立个体化的有利于代谢控制和并发症预防的良好行为/习惯。,促进行为改变的动机,正面的达到理想的目的能得到奖励通过努力达到的结果有价值,影响行为改变的动机,反面的害怕威胁认为努力的结果不值得,病人“不配合”的理由,病人不知道怎么做认为没有能力进行相应的管理认为自我管理无价值认为所投入的大
16、于所得到的Speers MA, Turk DC: Diabetes self-care: knowledge, beliefs, motivation and action. Pat Couns Health Educ 4:144-214, 1982.,病人“不配合”的理由（续）,当短期目标达到时没有的到巩固缺乏社会支持Speers MA, Turk DC: Diabetes self-care: knowledge, beliefs, motivation and action. Pat Couns Health Educ 4:144-214, 1982.,行为改变的理论,健康信念模式阶段改
17、变模式预防复发模式榜样理论US Surgeon Generals Report on Physical Activity and Health, Chapter 6 - Understanding and Promoting Physical Activity,Health Belief Model健康信念模式,有关糖尿病的知识认识到得糖尿病并发症的可能性对自我管理的困难和好处的感知进行自我管理的能力Becker MH. The health belief model and personal health behavior. Health Educ Monographs 2:324-508,
18、 1974.,行为的阶段改变模式,无意图期-“我没有想过要改变”意图期-“我打算改变，但不确定”准备期-“我正准备开始进行改变”改变期-“我正在改变”维持期-“我已经改变了一段时间了Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,无意图期,没想过要改变否认问题认为后果不严重对改变反感Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psycho
19、l 1992;47:1102-4.,意图期,矛盾心理: 失去与好处评估困难: 时间, 钱, 害怕“我害怕”Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,准备期,做准备试着进行一些小改变低脂饮食试验减少碳水化合物对血糖的影响Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,行动期,开始改变任何行动
20、应该的到肯定/表扬如果失败，容易前功尽弃Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,维持/预防复法期,新的行为已经有很长一段时间了重复5个阶段直到融人生活Prochaska Jo, DiClement CC, Norcross JC. In search of how people change. AM Psychol 1992;47:1102-4.,（不良行为）复发预防模式,引起复发的因素有：不良的情绪和心理状态、应对不良、社会压力、人际
21、冲突、社会支持不足、动机不足等方法： 识别高危因素 提出解决办法 帮助病人区分 “失误”与“复发”,影响行为改变的因素,健康信仰：个人确信的有关健康的概念自我效能：病人对自我管理能力的信心自我管理的意愿应对技巧情绪状态、健康状况、社会支持、认知的成熟度、治疗的复杂程度、医疗服务质量 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core curriculum for diabetes education. Chicago, Illinois,1994.388-363.,ADA 要求糖尿病病人行为改变的内容,SMBG按医嘱坚持用药坚持运动饮食控制管理高血糖和低
22、血糖及相应的情绪波动足部护理 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core curriculum for diabetes education. Chicago, Illinois,1994.388-363.,ADA 要求糖尿病病人行为改变的内容（续）,戒烟维持较理想的体重常见病的管理/生病期间的管理根据不同情况调整胰岛素剂量请分析哪些容易，哪些难？ Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al. A core curriculum for diabetes education. Chicago, Illinois,1
23、994.388-363.,分析SMBG1,王女士，67岁，农民，文盲。家境贫寒。刚诊断为糖尿病。病人根本不知道SMBG。有关病人血糖监测这一行为，病人处于什么期？(根据行为改变阶段理论）你目标和的策略？,分析-SMBG2,李先生，男，44岁。公司老总。DE教育时建议病人监测血糖，病人认为他的朋友中生糖尿病的病人很多，大家身体都很好。没有必要测血糖。测出来高的话反而心情不好。下划线部分内容可用那种理论来解释？请问，病人处在行为改变的哪一期？你的最终目标和策略？,分析-SMBG3,张女士，56岁，已买血糖机。测了一次后因为怕痛、怕麻烦而停测血糖。请问病人处于行为改变的什么阶段？你的最终目的和策略？
24、,分析-SMBG4,汪女士，56岁，监测血糖6个月。每次看病时不带血糖记录（病人未做记录），也不带血糖仪。医生说“你这样测血糖有什么用呢？” 病人就停止SMBG。病人在SMBG这一行为中，有什么缺陷？其可能的原因？用什么模式去解决问题？,分析-SMBG5,金先生，31岁。BMI 30。发现糖尿病1个月。通过教育后做SMBG、饮食控制、规律运动3个月后BMI下降至25。有一次感觉有低血糖反应后马上驾车回家测血糖，发现是低血糖，进食后缓解。在病人的自我管理中存在那些问题？,讨论,你认为中国的糖尿病病人需要改变的行为有哪些？哪些容易？哪些难？,糖尿病行为改变的两种观点,病人服从的观点：病人诊断治疗及
25、疾病的疗效有医务人员负责，病人只是治疗的接受者。病人自主的观点：病人对疾病的管理负责，病人有关行为改变的决定是病人的权利和职责,病人自主的观点,病人最了解自己的生活，医务人员只是临床专家，管理好糖尿病，需要两者的配合糖尿病的管理99%是自我管理医务人员给病人以充分的信息后病人再做出决定，有利于行为改变的发生病人不是被动地从医务人员的治疗方案或建议中选取一部分去执行，而是在得到足够的信息后，平等地与医务人员共同制定治疗计划并坚持治疗有的病人并不一定喜欢/有能力参与治疗计划的制定，应注意个体差异,行动起来,你愿意在你的教育项目中加入行为改变吗？根据行为改变的阶段理论，分析你对此所处的阶段，请分析可
26、行性能从现阶段向下一阶段前进吗？具体怎么做？,1997 Joslin Diabetes Clinic Study,Cognitive Behavioral Group Training (CBGT)68 patientsType 1 age 18 to 50 yearsHgbA1c persistently over 8.5%Snoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducati
27、onal approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Psychologist and diabetes nurse specialist or diabetes educatorOutpatient settingGoal: patient improve self care behaviors, glycemic control, and enhance well-beingSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavio
28、ral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Session ContentsCognitive behavior training and diabetesStress and diabetesComplications of diabetesInterpersonal relationship, social s
29、upport and diabetesSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Program evaluation processPre and post HgbA1cVarious psychosoci
30、al parametersSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,1997 Joslin CBGT Study,Study results at 3 and 6 months3 months: Average decrease in HgbA1c 0
31、.5%6 months: glycemic control maintainedSnoek FJ, van der Ven NCW, Lubach C; Cognitive behavioral group training for poorly controlled type 1 diabetes patients: A psychoeducational approach. Diabetes Spectrum: Vol 12,3: 1999, 147-159.,讨论：如何在DM教育中使病人进行并维持行为改变？,小组讨论1,张先生，35岁，药剂师。身高165cm，体重80公斤。入院时血糖60
32、0mg/dl。用胰岛素治疗。经教育后加强运动。运动量大。10天来体重下降5kg。胰岛素从52u/天骤减止0。出院时用拜糖苹25mg/tid治疗。出院后3天停药，血糖控制良好。张先生血糖突然下降的原因？优缺点？其强烈运动的动机是什么？这行为能坚持吗？如何提供支持？,小组讨论2,李先生，52岁，房屋出租主。出租车司机（一半日子上班，一半日子休息）。发现糖尿病1年，一直与DE保持联系，通过饮食与运动控制血糖，血糖几乎正常，空腹4.4-6mmol/l，餐后6-7.2mmol/l，血脂、血压也正常。但糖化血红蛋白连续3次分别为：7.8%，7.4%，7.5%。请你分析血糖与糖化血红蛋白不符的可能原因？,小
33、组讨论3,李先生，40岁，诊断为糖尿病6个月。每日都有应酬，几乎不运动，没有SMBG。因血糖过高，用胰岛素治疗，目前在门诊调节胰岛素。因为要做的事情太多，病人感到压力过大，什么都不想做。你的行为改变策略？哪个问题先解决？,小组讨论4,钟女士，56岁，发现糖尿病1年。用饮食、运动几个月后血糖未达标，用达美康、二甲双胍治疗。半年前诉胃疼不适，胃镜检查无阳性发现。但病人一直诉胃部不适，并有焦虑。诊断为“神经官能症”请分析可能的原因？,小组讨论5,陈先生，70岁。因肺癌入院，手术后纵隔积液。为促进伤口愈合，给病人以生长激素治疗。病人住院3个月，血糖、血压升高，血糖高达380mg/dl。病人很愤怒，坚决要求医生赔偿，把血糖、血压治疗好再出院。请问你的评估？分析原因？你的策略？,小组讨论6,顾先生，29岁，身高168cm，体重80公斤。2型糖尿病。经教育后饮食控制，每天运动，体重下降，因血糖日渐好转而慢慢停用口服药。当时血糖控制良好。半年后，血糖上升至500mg/dl，体重65公斤病人血糖升高的可能原因？你的评估？分析病人行为未能坚持的原因？促进行为改变的策略？,生活方式,谢谢！,
