1、原发性胰腺癌的循证治疗,郑州大学第二附属医院普外科,2,Evidence-based medicine is the practice of making medical decisions through the judi-cious identification, evaluation, and app-lication of the most relevant information . 循证医学（EBM）是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。,3,循证医学证据分析应用实例,以“胰腺癌”患者入院后采
2、取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。,4,一、疾病特点 二、临床资料 三、病情评估并提出问题 四、证据检索 五、证据评价 六、应用证据 七、治疗方案推荐意见,5,一、疾病特点,胰腺癌（Carcinoma of Pancreas）在恶性肿瘤5 年生存率排行榜上，被称为“癌中之王”，75%胰腺癌患者在诊断后1年内死亡，5年生存率低于4%，且已行肿瘤切除术患者5年生存率仍低于20%。转移患者的中位生存时间36个月，局部晚期的生存率低于610个月。80%的患者在出现症状时就诊，大多已存在转移，经确诊后首选治疗方法仍为手术切除治疗，但大部分患者手术后效果并不是很
3、理想，易死于复发和转移。,6,二、临床资料,患者，男，55岁，因进行性黄疸2个月入院，患者自2个月前开始出现全身皮肤黄染，伴轻度瘙痒，半月前黄染加重，伴不规律腹泻，恶心、呕吐，进食油腻食物后加重，伴上腹不适，隐痛向背部放射，饭后加重，遂来院治疗。起病以来，全身乏力，消瘦，体重2个月减轻10Kg。食欲减退，大便白陶土色，小便深黄。既往无慢性肝炎史，慢性胰腺炎10年。查体：T 38.0，P 88次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg，神志清，合作。全身皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，气管居中，心肺查体未见异常，腹部平软，左中下腹轻压痛，肝肋下未触及，胆囊点压痛。移动性浊音（-
4、），肠鸣音正常。,7,辅助检查：血常规：RBC 3.5109/L,WBC 6109/L, Hb 80g/L。生化检查：AST 110U/L，ALT 40U/L，总胆红素200 mol/L，结合胆红素 50 mol/L，碱性磷酸酶180U/L，肿瘤标记物 CA199 125KU/L。B超：胆管扩张，胆囊肿大，胰头部2.5cm2cm低密度肿块，螺旋增强。CT：胰头部占位病变，密度异常不均，大小2.5cm3.0cm，可见胆管扩张，低密度肿瘤与肠系膜上静脉有凸面点状接触，ERCP胰管细胞活检：胰腺导管腺癌。,8,三、病情评估并提出问题,诊断标准（胰腺癌诊断指南2014版）：胰腺癌的危险因素：包括吸烟、
5、肥胖、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎等；肿瘤相关抗原：CA19-9 诊断胰腺癌的敏感性为79%81%，特异性为82%90%；腹部超声：作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估；胰腺CT、胰腺MRI：胰腺CT是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查；内镜超声（EUS）：为CT 及MRI 的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。,9,根据患者情况：患者出现临床症状：消化不良、恶心、体重减轻、黄疸，脂肪泻。辅助检查：肿瘤标记物CA199 125KU/LB超提示胰头占位ERCP活检发现胰腺导管腺癌该患者胰腺
6、癌诊断成立。,10,手术可切除性评估：可以切除类型（resectable）：（1）无远处转移。（2）影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。,11,手术可切除性评估：2 . 可能切除类型（borderline resectable）：（1）无远处转移。（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180。,12,手术可切除性评估：3 . 不可切除类型除（unresectable）：（1）胰头
7、癌：远处转移。肠系膜上动脉包裹180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。（2）胰体尾癌：远处转移。肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180。肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。主动脉受浸润。,13,手术可切除性评估：4 . 淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。,14,提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题,15,提出问题的重要性,循证医学第一步医学发展的需要临床工作的需要临床科研的需要,16,提出问题的模式,PICO格式P（Patients）-即特定的患病人群。I （Interventions）-即干预措施。
8、C（Comparisons）-即对照措施。O（Outcomes）-即结局。,17,综合病例提出问题：手术治疗与非手术治疗，哪一种更能改善患者预后？扩大根治术和标准手术，保留幽门的胰十二指肠切除术相比，哪一种更能改善患者预后？使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？辅助放化疗和单纯放疗、化疗或放化疗相比，哪一种更能提高患者生存率？新辅助化疗和不接受新辅助化疗相比，哪一种更能改善患者预后？,18,四、证据检索,证据检索资源： 教科书 专 著 专 家 指 南 数据库,19,指 南（Guideline）依据最新临床证据，结合专家意见，由专业协会发布的临床行为规范，指导医生根据特定的临床问题采取恰
9、当的处理方法。,20,指南的作用规范医疗行为节约医疗资源提高治疗效果医疗保险凭证自我保护依据,21,数据库（Database）检索资源：Cochrane图书馆、ACP Journal Club、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。检索策略：采用主题词检索与自由词检索策略 主题词：pancreatic cancer，pancreatic carcinoma，surgical treatment，surgery，preoperative，biliary drainage，chemotherapy，radiotherapy，radiation treatment，system c
10、hemotherapy，chemoradiation，胰腺癌，术前化疗，系统化疗，术前胆汁引流，吉西他滨等。 限定词：meta analysis，systematic review，radomized controlled trial（RCT），Meta分析，系统评价等。,22,检索方式,23,吉西他滨联合S-1在晚期胰腺癌非手术治疗中的应用,24,25,26,检索结果,检索结果,注：括号前为纳入文献数量，括号中为检出文献数量,27,五、证据评价,证据评价的基本要素：真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚）重要性（正效性、负效性、正负效强度）适用性（整体及亚组证据
11、、医疗水平等）科学性先进性,28,Cochrane Library是高质量的二次文献检索库，是临床研究应用证据的主要来源，其中Cochrane系统评价是全世界公认的临床疗效研究证据最好的信息资源。本文所引证据均来源于核心期刊，所涉及的研究绝大部分为随机对照多中心临床研究，设计合理，随机方法描述详细，结果真实可信。,五、证据评价,29,六、应用证据,1、手术治疗与非手术治疗，哪一种更能改善患者预后？扩大根治术和标准手术，保留幽门的胰十二指肠切除术相比，哪一种更能改善患者预后？胰腺癌的治疗方法有手术治疗、放化疗、新辅助方法及其他辅助治疗。胰腺癌确诊后进行可切除评估，不可切除的患者，应进行放化疗为主
12、的综合治疗。该患者属于可切除范围，首选手术治疗。扩大根治术降低切缘阳性率，但不提高生存率，且导致胃排空延迟发生率增加，对于淋巴结阴性的患者，首选标准手术方式。保留幽门的胰十二指肠手术，失血量少，手术时间较标准术式缩短72分钟，因此应优先选用保留幽门的胰十二指肠切除术。推荐意见：根据以上比较，得出结论，该患者淋巴结阴性，推荐使用保留幽门的胰十二指肠切除术。,30,2、使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？ 术前胆汁引流可以减轻黄疸症状，但是术前减黄效果却存在争议。术前胆汁引流使伤口感染率增加5%；支架置入患者腹腔脓肿发生率高出2%；直接手术术后严重并发症发生率39%，胆汁引流组为74%；
13、两组死亡率和住院时间没有明显差别。推荐意见：围手术期减黄效果存在争议，不强调常规术前胆汁引流。,31,3、辅助放化疗和单纯放疗、化疗或放化疗相比，哪一种更能提高患者生存率？ 术前胆汁引流可以减轻黄疸症状，但是术前减黄效果却存在争议。术前胆汁引流使伤口感染率增加5%；支架置入患者腹腔脓肿发生率高出2%；直接手术术后严重并发症发生率39%，胆汁引流组为74%；两组死亡率和住院时间没有明显差别。推荐意见：围手术期减黄效果存在争议，不强调常规术前胆汁引流,32,4、新辅助化疗和不接受新辅助化疗相比，哪一种更能改善患者预后？新辅助化疗优点：术前新辅助化疗有利于患者接受足够剂量的放疗；有利于新辅助治疗后胰
14、腺癌病例重新分期；可以降低疾病的分期、手术切缘阳性；未经手术损伤的具有完整血管床的富氧组织，新辅助治疗更有效。推荐意见：本患者属于可能切除的范围，推荐使用新辅助化疗，降低肿瘤分期，增加边缘切除术阴性率。,33,七、治疗方案推荐意见,根据以上证据，结合医生的经验和患者的愿望，结合患者实际情况，制定如下治疗方案：1. 手术治疗 保留幽门的胰十二指肠切除术。2. 辅助化疗 对于大多数人，建议早期化疗而不是放化疗，加入患者病情没有改善，推荐局部放射治疗（GRADE2C），联合5-氟尿嘧啶静脉注射而不是单纯放疗（GRADE2B）。3. 随访策略 手术后2年每3个月一次，后3年每6个月一次。包括腹部B超、CT、肿瘤标志物CA199。,34,小 结,本节课通过一例胰腺癌患者的循证治疗实践，学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。第一步：提出问题，采用PICO法提出一个具体而又有重要意义的临床问题。第二步：寻找证据，设计恰当的检索词和检索策略。第三步：评价证据，采用循证医学评价方法对证据进行严格评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。第四步：实施决策，采用当前最佳证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。第五步：后效评价，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不良反应，以及病人和家属对治疗的评价。,35,谢谢！,
