1、新生儿常频机械通气参数调节,湘雅医院新生儿科 曹传顶 2016.8.16,德国-斯蒂芬尼（Stephanie）,英国-SLE5000,1 新生儿机械通气的目标2 机械通气指征3 常用机械通气模式4 参数设定及调节5 撤机6 镇静止痛,新生儿机械通气的目标,1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、减少呼吸功,新生儿机械通气的指征,1、吸入氧浓度为60%，Pa0250mmHg或经皮Pa0285%（除紫绀型先心病）2、动脉血PaC0260-65mmHg pH7.253、严重或药物治疗无效的呼吸暂停 nCPAP
2、、 BiPAP、HFNC或nIPPV 治疗无效 考虑气管插管机械通气,新生儿常用的常频机械通气模式,控制通气模式：CMV, A/CV（PCV、VCV）支持模式：SIMV 自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 双重通气模式：PRVC(压力调节容量控制通气 )、,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,同步间歇指令通气 SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通
3、气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,参数设定及调节,1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体流速（Flow）Lmin或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT）,长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低尽量FiO2 100% 30 min 80% 12 h 55% 长期 无呼吸系统病变40% 呼吸系统病
4、变40%-80%,吸入氧浓度（FiO2 ）,吸入氧浓度（FiO2 ）,吸入氧浓度，FiO2低浓度， 60%新生儿尽可能使用低浓度FiO2,PIP是决定潮气量 的主要因素提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降PIP30cmH2O 增加肺气伤危险性,吸气峰压（PIP）,过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。避免出现“鸟咀”现象。,吸气峰压（PIP）,同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的VT，PIP的调节应： 因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化 并根据血气进行调节 通过观察胸廓起伏幅度
5、及呼吸环来判断,吸气峰压（PIP）,新生儿PIP一般 20 cmH2O左右调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血 低氧血症、高PaCO2调低PIP：早产儿（15-20 cmH2O左右） 肺部病变不严重者通过观察胸廓起伏幅度来判断,吸气峰压（PIP）,PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血流比值, 降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张适当的 PEEP 能防止肺损伤,吸气未正压(PEEP),提高PEEP： 减少潮气量，PaCO2增加，增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环,吸气未正压(PEEP),呼气末压（PEEP）,调高PEEP： 肺泡实变，肺水肿，NRDS， 4
6、6 cmH2O 肺出血，6 8 cmH2O 调低PEEP： 无肺部病变者2-3cmH2O,P-V低位拐点确定PEEP,平均气道压（MAP）,4个参数决定MAP：PIP，PEEP， FR ，Ti如MAP太高应下调这4个参数无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张、肺出血，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。,新生儿MAP 12 cmH2O ，早产儿 10 cmH2O 要注意气漏,平均气道压（MAP）,潮气量（Vt）,潮气量，Vt，Tidal Volume每分钟通气量，Minute Ventilati
7、on（MV）新生儿Vt一般 6 8 ml/kg，早产儿 4 - 6 ml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题,呼吸机频率（RR）,Respiratory rate, RR预调RR一般40次/分左右如通气不足， PaCO2 60 cmH2O，RR可调至50-70次/分,吸气时间（Ti）,吸气时间，Inspiratory Time（Ti）呼气时间，Expiratory Time（Te）新生儿Ti一般 0.4 秒左右，早产儿0.2 -0.5秒Ti太长，过度通气，气漏 Ti太短，通气不足Te 不需设定，Ti 决定 Te,吸气时间（Ti）,吸/呼比（I ：E）由Ti决定生理状态I：E 为1：1
8、.5 - 2I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2,触发灵敏度：一般调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发,触发灵敏度（Strigger）,FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。,流 速（ FR）,流
9、 速（ FR）,FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为 方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费,吸气温度,湿度： 60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐: 35 供气管道末端:37 吸气温度：30-35 （呼吸机湿化器）,有效机械通气,维持动脉血气/血pH 的基本要求(即PaCO2 和pH 正常, PaO2 达到基本期望值如至少 50-60 mmHg)无气压伤、容积伤或肺泡伤.患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用.患者呼吸肌得到适当的休息和康复.,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮
10、肤无发绀及SO290%动脉血气结果是判断参数调定的金标准肺力学监测可指导参数调节,早产儿早期通气策略（生后1周内）,避免插管如果插管：1）早期使用PS（生后2小时内）2）短吸气时间（0.24-0.4s）3）快速呼吸频率（40-60次/min）4）低吸气峰压（14-20cmH2O)5）中等呼吸末正压（4-6cmH2O)6）潮气量（3-6 ml/kg）,参数调节原则,一般情况下每次调节1或2个参数血气结果偏差大可多参数一起调整上调参数时：调高较低参数 下调参数时：调低较高参数原则是使用最低参数保证通换气功能,呼吸机参数调节幅度,低氧血症的调节,如SpO2 60 mmHg提示：1、气道阻塞 2、通气
11、不足先吸痰，如仍高，增加通气 上调RR， 然后上调PIP，Vt,低碳酸血症问题,如PaCO2 30-35 mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免PaCO2一般保持在40 - 50 mmHg比较理想,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP16cmH2O; FiO20.4 PEEP=2-3cmH2O; RR10bpm（非绝对！）自主呼吸撤机后改为nCPAP或nIPPV,镇静止痛药物使用,咪唑安定：1-15ug/Kg/min肌松药：潘库嗅胺 0.1mg/Kg ，1-1.5ug/kg/min吗 啡：0.05 - 0.1 mg/kg q4-6hr；0.01 - 0.02 mg/kg/hr芬太尼：0.5-2 g/kg q2h；1-4 g/kg/hr,机械通气并发症,机械通气并发症,谢谢！,
