1、 1 “国培计划 ”中西部项目乡村教师 访名校 培训 申 报 书 申报单位（公章）： 负 责 人： 学科（领域）： 协同单位 ： 负 责 人： 手 机： 陕西省教育厅 制 2 填表说明 1. 申报书填写主体为市级教育局； 2. 申报书中协同单位为项目管理部门或项目协同实施机构，如为项目协同实施机构，需符合国培计划项目实施有关资质要求； 3. 申报书中的协同单位，需由申报单位本着择优、可行、有效等原则，自行联系，并配合申报单位填写申报书； 4. 申报书中的目标定位、需求分析、内容设计、培训方式、特色创新等部分的填写，均需申报单位基于区域实际情况与教师队伍建设需求进行填写，确保科学性与可行性。 3
2、 一、 基本情况 1申报单位基本情况 申报 单位名称 申报 单位类型 市级教育 局 县 区 级 教育局 负责人 姓名 职务 职称 电话 手机 电子邮 箱 管理团队 姓名 职务 专业 学历 负责事务 2协同申报单位基本情况 单位名称 单位类型 高等学校 市 、 县级教师发展中心 其他 负责人 姓名 职务 职称 电话 手机 电子邮箱 整合情况（市 、 县级教师发展中心填写 ） 整合年份 所整合部门 管理团队 姓名 职务 专业 学历 负责事务 4 相关培训经验 请列出近两年承担的与送教下乡相关的培训项目，培训人数、时长、特色与成果、社会影响等。 首席专家 姓名 职务 职称 单位 研究专长 电话 手机
3、 电子邮 箱 培训专长 专家团队 姓名 职务 /职称 学科（领 域） 专业 工作单位 研究专 长 是否为一线教师教研员 5 二、培训实施方案 目标定位 请根据“国培计划”对该类项目的目标要求以及省级教育行政部门对该子项目的通用性目标要求，阐述本项目能够达到的具体目标和定位。 工作规划 说明本年度 请本项目的 学科（领域）、数量、培训学时（天）等指标 需求分析 根据项目的 目标定位及学员需求调查情况，分析培训对象的需求。 内容设计 请用图示化方式说明培训内容设计及模块设置之间的逻辑关系。 培训 方式 将培训方式与培训内容相结合，介绍本项目中拟采用的培训方式，如专题讲座、参与式培训、任务驱动、案例
4、学习、名师示范课、听课评课、问题研讨、实地考察、跟岗培训和情景体验、真实课堂现场诊断等。 考核 评价 请着重阐释本项目 对学员的考核评估要求，如果设计了绩效考核任务，也需在此陈述。 跟踪 指导 请简要介绍本项目将对学员采用的训后跟踪指导的手段、方式和方法。 资源 情况 请简要说明拟开发和使用的资源。 实践基地 请简要介绍供学员进行教学观摩实践的实践基地。 后勤保障 请说明组织管理、教学条件、食宿条件等安排设想。 特色与创新 请简要阐述培训的亮点、特色、创新之处。 6 三、课程内容列表 实践性课程所占比例 _% 授课教师中一线教师、教研员所占比例 _% 培训课程 维度 模块 专题 学时 内容要点
5、 来源 是否为实践性课程 授课教师 单位 职称 是否为一线教师 /教研员 注：“来源”是指课程是否来自于“国培计划”课程标准建议的课程内容。如选自“国培计划”课程标准，填“是”；如是自主设置课程，填“否”。7 四、培训课程资源列表（分 别列出与所举例学科相关的培训课程资源，须区分通识课程与学科课程） 1. 拟使用的资源 序号 课程资源名称 形式 内容要点 建议学时 主要作者 备注：资源形式包括文本课程、网络课程和微课程等。 2. 拟建设的资源（对生成性成果再加工形成的资源） 序号 课程资源名称 形式 内容要点 建议学时 加工主体 备注：资源形式包括文本课程、网络课程和微课程等。 五 、申 报 单位意见 申 报单位 意见 申请单位对实施国培项目的承诺等。 负责人签名： （单位公章） 年 月 日
