1、保险公估机构分支机构设立申请表工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人 联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数 持资格证书人数本机构基本情况已设分支机构数量注册资本(或出资额)名称 地址 负责人 联系电话拟设分支机构基本情况是否需增资 增资金额是 （提交材料如实说明）本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构盖章:注: 一、 本表需附以下材料: 一、(1)法人机构许可证和营业执照复印件;(2)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议；(3)3、拟设分支机
2、构内部管理框架；(4)4、会计师事务所出具的保险公估机构前 1 会计年度的审计报告；(5)5、保险公估机构前 1 年接受保险监管、工商、税务 等部门监督检查情况的说明及有关附件(如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件)；(6)需要增加资本金的，提交法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件; (7)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册 时间; (8)6、拟任主要负责人任职资格材料；(9)7、营业场所使用权的证明文件。需要增加资本金的，须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入账原始凭证复印件。 (9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。
