1、对目前我国医疗保险基金运行模式的探讨【摘要】在社会保障体系中，医疗保险是重要的组成部分，也是实现“老有所依，病有所养”的民生问题。随着我国经济的不断发展和对医疗保险重视度的不断提高，我国的医疗保险事业已经得到了很快的发展，但是我国现行的医疗保险模式还存在着诸多的问题，尤其是在医疗保险基金运行模式上，更是牵动着众多人的神经。所以加强对我国现行医疗保险基金运行模式的探讨，从中发现我们运行模式上的不足，并及时改正，使其不断改进，不断完善。这对促进我国社会的稳定发展具有重要的意义，只有这样，才能够不断加快我国和谐社会建设的步伐。 【关键词】社会保障 医疗保险 医疗保险基金运行模式 一、目前我国医疗保险
2、基金的运行 （1）对基本医疗保险基金运营的管理。目前，我国的医疗保险基金根据属地化管理的原则进行管理。将地级以上行政区设为一个单位，在同一个单位内，实行统一的管理政策、统一对医疗基金进行筹集、管理和使用。政府的劳动保障部门及其所属的社会保险管理机构在日常的工作中，具体负责医疗保险政策的制订、解释，医疗保险待遇的审核拨付等，地方财政税务部门负责医疗保险费用的征缴工作，医疗保险严格执行“收支两条线”管理。 （2）基本医疗保险基金的收入。我国根据“以支定收、收支平衡、略有结余”的基本保障原则对基本医疗保险基金进行筹集。这种筹集方式不但实现了社会的公平与效率，还达到了社会同舟共济。统筹基金和个人账户基
3、金构成了我们的基本医疗保险基金。医疗保险机构根据参保人员的缴费工资或上一年省平工资核定缴费基数，按照一定的比例收缴基本的医疗保险费用来用作统筹基金和个人医疗账户的基金。 （3）基本医疗保险基金的支付。个人账户资金属于个人财产，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人账户用完后，全部自负。统筹基金主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。 （4）我国医疗保险发展的总体趋势。近些年来，我国医疗保险的发展是快速的，保险层次多元化，结算方式多样化。例如，城镇职工医保已实现从住院医疗到门诊统筹开放；浙江省从 2012 年开始通过“省一卡通”
4、平台建设，已实现省级联网结算；付费方式从“按服务收费”的方式向“按病种付费”的方式转变；定点医疗机构结算方式从“预留保证金”方式向“总额预算控制”方式转变。今年，医疗保险如何实现全国“医保联网”也在两会中被当作关注的焦点，相信是不久的未来发展的总趋势。 二、目前我国医疗保险基金运行模式存在的主要问题 （1）政府导向，造成效率低下，公平性差。国家在对医疗卫生体制进行改革时，对医疗卫生事业定位不准确，忽视其准公共产品的性质。各级政府在医疗保险基金上，对自己的来源、流向的方式及数量缺乏相应的明确的规定，造成权责没有明显的界限，在管理上比较混乱。 （2）企业改革后的工资制度对医疗保险基金的筹集产生阻碍
5、。首先，筹资的公平性比较差。基金数额是根据工资数额的多少来确定的，工资多的人能够享受到更好的医疗服务，而医疗支出的负担却越小。其次，由于目前我国企业的性质种类很多，所以职工的实际工资数不容易确定，这不但给医疗保障的征缴工作造成了一定的难度，还容易出现参保单位隐瞒职工一部分工资的情况。由于很多小企业发展并不是很稳定，所以容易造成医疗保险基金的不稳定。 （3）在基金运用方面，缺乏对医、患、保三方的有效约束。由于我国医疗保险机构按照医疗服务机构的服务项目对医疗服务机构进行付费，医生很容易决定患者使用哪些医疗服务项目，使得医疗服务机构出于主动地位，容易造成医疗费用的不合理支出，造成医疗资源的浪费。 三
6、、对我国医疗保险基金运行模式改革的建议 （1）对定点医疗机构付费方式进行改革。对定点医疗机构付费方式的改革，我们要遵循保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜等基本原则。要以建立完善基金预算管理为基础。根据基金收支预算进行总额控制，各个地区的不同医疗机构要根据自己的类别特点积极探索总额预付的方法，及时准确的对各种费用进行总结汇报。对于门诊医疗费用的支付，要积极对以按照人头进行付费为主的付费方式进行探索。根据各地区的不同特点，制定科学合理的付费标准。 （2）医疗信息平台的建设。信息技术的不断发展为医疗信息的共享创造了很好的技术平台。虽然现在很多医院都经过一系列的数据积累，但其在格式上却有些差别。要
7、想建立一个可以全国共享的医疗信息平台，就应该首先确定一个统一的全国标准，让各地的医疗机构都按照这个统一的标准进行数据的录入，为医疗信息的共享进一步创造一个可行性条件。 （3）医疗保障监督与监控的加强。医疗保障监督与监控的加强，除了要加大立法制度，加强对欺诈骗保行为的处罚力度，还要实行一些加强医疗保障监督与管理的措施，例如，对医疗保险的结算实时进行监控，使患者的就医过程实现“半透明”化。进行宣传教育，改善医患关系，促进医患的和谐相处。 （4）加强政府在我国职工医疗保险中的责任。政府不但应该明确各方的关系、责任和义务，规范各方的行为，还应该加强对医疗保障事业财力方面的支持。这样才能够更好的保障全体
8、居民的身体健康。不断健全医疗保障方面的法律法规，加强法制建设，规范医疗保险基金的运用，保障医疗保险制度的有序运行，使我国的医疗保险事业更加健康的发展。（5）不断完善医疗保险基金的征缴工作。首先应该不断扩大医疗保险的覆盖面积，使更多的人能够参与到社会医疗保障中来。其次应该通过对各类所有制企业和灵活就业人员进行有效的引导，使其积极参与到社会保障中来，从而不断拓展缴费的层面。 （6）不断完善对医疗保险基金和个人账户的设计。应该在遵循现有的制度下，使统筹基金和个人账户相互取长补短，降低医疗风险。在个人账户方面，要尽量扩大个人账户的支付范围，不断完善个人账户的功能。在统筹基金方面，需要我们通过各种手段不断提高统筹基金的使用效率。 四、结论 医疗保障基金对医疗保障事业的不断发展做出了突出的贡献，但是我们也应该看到我国在医疗保险基金的运营上仍然存在着一些问题。随着人们对自身健康的重视度的不断加强，需要我们不断完善我们的社会医疗保障制度，不断加强对医疗保障基金运营的研究和管理，找到更加适合我国国情的医疗基金管理模式，不断提高我国居民的医疗保障水平。
