1、检验科降低并管标本漏检的PDCA检验科 王志,近期医务部质控科书面反应我科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目，发生在并管项目上。并管是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。目的是减少患者抽血量和护士工作量，但存在项目漏检风险。检验科并管项目主要是传染病五项和肿瘤标志物；血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。,不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，其他并管项目也有，5-7月共发生54起漏检。说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定缺陷和漏洞，需找到问题并尽快解决。我们分析原因，找出根本原因。然后制定整改措施并执行
2、。依照PDCA步骤进行。,1.明确活动主题：检验科降低并管标本漏检的PDCA。,成立小组： 组长 王志成员 程飞飞 杨建林 周国红 张飞 林玲 熊国强 杨嘉惠 熊鑫,2.分析现状，明确活动主题,2015年3-7月份本实验室并管漏检率为17/万分之。漏检标本会造成不良事件发生，诱发医疗纠纷。如何降低并管项目漏检率是此次活动主题，目标是将并管项目漏检率降低至万分之1以下。 通过万方数据文献查找，国内三甲医院检验科标本漏检率一般在4/万分之以内。,条码管理系统对病区标本退检率的影响分析黄秋瑜摇 余伟 无锡市第二人民医院,大约4/万分之,制定行动计划表（甘特图）,3.分析流程,A1标本签收A2根据项目
3、做标记 A3标本运送至CBCA4CBC 做完后转糖化 A5做完糖化后转芯片,此类事件属于系统性问题，后果如下（与严重度相关）：,漏做CBC-医生不满，患者重新抽血易引起投诉，属于第三类医疗不良事件。漏做糖化-同上，24小时发现还可补救。漏做芯片-同上，标本8小时有效，超过8小时无法补救需重抽血。,3.统计问题类型和频数，使用柏拉图分析出主要问题,3-7月发生漏检类型和频数表,制作柏拉图查找主要问题,n=54,83%的标本漏检主要类型分别是漏做淋巴细胞芯片、漏做糖化血红蛋白、漏做血常规。说明它们是标本漏检的主要事件。要减少甚至杜绝项目漏检，必须查找引起以上问题发生的所有影响因素，使用鱼骨图查找所
4、有原因。然后用头脑风暴法，9人投票选出主要原因。,标本漏检,标本漏检原因鱼骨图,4.针对主要原因，制定改进计划：,5.改进计划的执行、实施。,经过以上活动我科规定标本按照以下流程的操作：规定标本流转顺序：血常规糖化芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最后环节，操作员每天下午通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项，发现及时通知补做。组织相关人员学习新流程和制度。,6.效果确认：,从2015.8.1起实施，林玲负责每日检查是否漏项，科主任每周检查，月底检查效果。截止10.31号出现三例漏项。使用EXCELL中卡方检验与
5、3-7漏检率相比，P0.01，说明8、9、10月份漏检率和之前3-7月漏检率比存在非常显著差异。,说明措施较为得当，当然还要继续观察，持续改进，统计图见下表。今后要对流程进行简化，减少中间环节，加强各专业间沟通。保证医疗质量，将实验室标本漏检率维持在零标准。,2015.5-8、9、10月漏检数和漏检率统计表,7.流程的标准化：,对科室并管项目采取以下流程管理，并写入科室质量手册规定标本流转顺序：血常规糖化芯片。建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。芯片作为最后环节，操作员每天下午通过LIS系统的标本查询系统检查前面是否有漏项，发现及时通知
6、补做。组织相关人员学习新流程和制度。,8.检讨与改进：,虽然8-10月份并管漏检数量大大降低，但还是发生了三起。主要是日常工作繁忙时沟通失效，为此科室召开质量分析会时，黄贵秀提出她每天上午检查漏检标本不能实现全覆盖，应该下午再次从科室LIS系统标本条码查询中，查询当日签收后未上机标本，以弥补漏洞。,科室研究讨论后，同意其作为科室质量管理员监控此项指标，每月绩效补助50元。经过11、12实践，共发现5起漏检，均当日进行了补检，有效的避免了5起不良事件发生。,9.成果发表。,此次质量改进活动进行的卓有成效，首先科室大部分成员都参与其中，主动解决问题、提出问题、发现问题的能力大大提高，初步掌握了PDCA管理的实践应用和基本内涵。提升了科室内涵建设，提高了团队意识和个人成就感。科室总结此次活动经验，在江西省卫计委学术期刊实验与检验医学2016年第34卷第5期，发表论文实验室并管标本漏检的根因分析及整改。,总结,并管的目的是更好的服务病人。但不能影响医疗质量。我们通过科学管理工具，找到改善并管标本的实验室流程的措施。使漏检率从5月份20/万分之，降到了8-10月份的0.2 /万分以下。取得了很好的效果。今后要通过PDCA的不断循环使此项工作不断提高。力争使漏检率在万分之0.1以内，最终至0。,谢 谢,
