1、甲状腺癌术后护理讨论,林就薇 2016年8月22日,患者情况介绍,21床 黄祖慧 男 43岁 住院号：507879 因甲状腺术后2个月，呼吸困难半天入院。患者因“左侧甲状腺未分化癌（T4N1Mx）”于2016-5在我科行左侧甲状腺切除术。术后恢复可，但未进一步治疗；7月23日下午5点患者出现呼吸困难，吸气时为主，伴咳嗽咳痰，量少，无咯血，无吞咽困难，无抽搐、痉挛，无寒战发热等病。后即到我院急诊打针治疗，症状无明显缓解，遂转我科进一步治疗。,现病史汇报,患者因“左侧甲状腺未分化癌（T4N1Mx）”于2016-5在我科行左侧甲状腺切除术。术后恢复可，但未进一步治疗；7月23日下午5点患者出现呼吸困
2、难，吸气时为主，伴咳嗽咳痰，量少，无咯血，无吞咽困难，无抽搐、痉挛，无寒战发热等。病后即到我院急诊打针治疗，症状无明显缓解，遂转我科进一步治疗。病后精神、食欲差，睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。既往体健。,既往病史,既往身体健康，否认高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢、肾炎、慢性阻塞性肺部疾病等病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，手术史，否认药物、食物过敏史。,专科检查,专科查体：间接喉镜检：下咽腔无狭窄，粘膜无红肿，未见分泌物或赘生物；会厌无畸形，无红肿，无溃疡，无局部隆起，无新生物；双侧梨状窝对称，无红肿，无积液；双侧室带对称，无红肿，无赘生物；双侧声带未见肿物，双侧声带麻痹，
3、处于旁正中位，闭合不佳，声门下未能窥清。,专科检查,杓状软骨活动正常，未见明显脱位。颈部甲状腺术后观，气管稍右偏，双侧颈部不对称，右侧明显隆起，切口瘢痕形成，愈合好；双侧颈部、颈前可扪及多个形状不规则肿块，最大约6*5*4cm，边缘欠清晰，活动度查，质硬，无触痛。,辅助检查,血常规：白细胞：14.9109/L，中性粒细胞百分比：83.6%，中性粒细胞数：12.451109/L，红细胞4.011012/L，血红蛋白：106g/L，血小板：576109/L。,入院诊断,入院诊断：1 .双侧声带麻痹 2 .甲状腺未分化癌肝肺转移？3.肺部感染。,入院生命征,入院生命征: T37.5 P126次/分
4、R24次/分 BP166/104mmHg,患者病情变化,患者于2016年8月5日凌晨4点，出现呼吸困难，面色、口唇稍紫绀。P130次/分 R28次/分 BP190/94mmHg 指脉氧：93% 报告值班医生予加大氧流量6L/min，5%250ml+氨茶碱注射液0.25g静脉滴注，继续观察病情变化。4：30分患者呼吸稍有改善，继续观察。生命征：P120次/分 R24次/分 BP186/93mmHg 指脉氧：94%,患者病情变化,凌晨5点15分，患者呼吸困难加重，脉氧下降，报告值班医生予面罩给氧，加大氧流量8L/min。 生命征：P74次/分 R30次/分 BP118/60mmHg 指脉氧：78%
5、 5点20分，患者呼吸困难加重，予简易呼吸器辅助呼吸。 生命征：P56次/分 R36次/分 BP98/55mmHg 指脉氧：77%,5点30分，患者出现心跳、呼吸停止，给予人工心肺复苏。,6点02分患者未恢复自主呼吸、心跳，双瞳孔散大，对光反射消失，心电监护心电图为直线，抢救无效，家属也表示放弃继续抢救，宣布患者死亡，患者家属不同意尸检。,根据患者的病情变化，得出以下护理诊断：,护理诊断：1有窒息的危险 与痰液阻塞 喉头水肿 颈部肿物压迫2潜在并发症：呼吸困难及窒息,护理诊断：3舒适体位的改变 4清理呼吸道无效 与分泌物增多有关5知识的缺乏,1.饮食：病情平稳后，可少量饮水。患者出现呼吸困难，
6、吞咽困难时，不建议给予饮水。2.体位：给予舒适体位，鼓励床上活动，保证患者的充足睡眠和休息。,护理措施：,护理措施：,3.病情观察 包括：监测病人的生命征，尤其是呼吸、脉搏、指脉氧变化。了解病人的吞咽情况，有无误吸和饮水呛咳等症状,护理措施,4.环境要求：保持室内适宜的温度和湿度，温度保持在20-25 ，湿度保持在60%-70%左右。,护理措施,5.备气管切开包 预防颈部肿块压迫气管，随时做好抢救工作。,2、根据放射工作卫生防护管理办法、放射性同位素与射线装置安全和防护条例、职业病防治法等文件要求，为加强放射诊疗管理工作，确保放射诊疗工作安全，经研究，决定成立医院放射诊疗质量与安全管理委员会,
7、由谭院长任主任、黄向华任副主任等组成的放射诊疗质量与安全管理委员会,委员会规定了：管理委员会及相关部门、科室的职责与分工,1、放射诊疗质量与安全管理委员会负责建立健全各项规章制度和质量保证制度，定期组织召开会议；2、对放射诊疗工作的质量与安全进行总结，对存在问题提出整改措施，为医院决策提供科学依据。3、定期组织放射安全事故应急演练，对医院发生的各类放射意外事件按我院放射事故应急预案进行处理；邀请相关上级领导到我院进行放射防护知识的培训及指导,所涉及相关科室有：医务科、设备科、护理部、感控科、质控科、总务科、体检中心、保健科、放射诊疗相关科室。各科室按照要求和职责做好相关工作。,三、输血管理,1
8、. 对第三季度输血不良反应进行统计分析：医务科针对输血不良反应医师处理的措施及成效，给予评价意见，并将反馈表以纸质版的形式反馈到科室的主管医师。2.对第三季度临床用血分析评价进行公示：第三季度全院临床用血均合理，但是部分科室输血质量管理仍欠缺，需要引起科室负责人及全体医务人员的高度重视，从而提高输血质量安全与规范。3.11月26日检查临床输血管理工作记录本台账：发现有少部分科室未能完成每月工作记录、未能填写培训记录表。随机抽查架上病历，发现输血评估记录表过于简化，有的甚至缺少该表；输血治疗知情同意书项目填写不完整。,临床路径阶段总结,总结科室开展不理想，原因主要有：,模板制作不合理，欠规范；医
9、师在医嘱界面中诊断录入不使用ICD10编码，导致纳入临床路径管理的病例流失；医师开立医嘱时不在新临床路径的模板界面中选择医嘱，而是直接在模板外面开立医嘱，由于开立的医嘱与模板不匹配，常常致使临床路径发现小变异；医师不及时对变异项进行录入，经常走到路径的最后一天下达出院医嘱时路径提示不能出院，由于积累的变异太多，需要录入工作量大，医师往往中途退出临床路径，导致路径的大变异；积极性有待提高。,已下发通知：从十月开始每月对临床路径病种进行抽查，发现入组率50%时，且应进入临床路径管理而未进入的病例，主管医师须填写临床路径病种不入路径的原因说明书（电子版放在：OA及共享网盘临时文件夹06医务科临床路径
10、上报临床路径病种不入路径的原因说明文件夹），如没有充分理由说明的，则按我院原制定的临床路径质量管理考核方案扣罚主管医生20元/例，扣罚科主任10元/例。,（一）、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。1、深化预约诊疗服务精细化管理工作。实施多种形式的预约诊疗服务为病人提供预约挂号服务应包括普通、专科、专家门诊。,“三好一满意”相关内容,医院能够以多种渠道为患者提供8小时以上的预约诊疗服务，不断完善预约诊疗管理制度、预约投诉管理等制度，加强出院复诊预约管理，专人负责预约诊疗工作，并按时向卫生部网站上报相关预约诊疗数据，着力加强预约号源的科学管理，我院在专家门诊、专科门
11、诊、普通门诊开展医院已经开展信息平台12580预约、电话（4200666）预约、网上预约（http:/或http:/ ；门诊总号源：66205个；普通门诊号源60398个；专家门诊号源：5807个总号源、普通门诊号源、专家门诊号源和各专科号源分配参照上年门诊量制定。短期号源占总号源的2/3，中长期号源占总号源的1/3，专家门诊号源占总号源的8.8%。,1、急诊高峰时段合理分流患者的工作预案2、各部门、各科室紧密配合，确保急诊绿色通道通畅3、抽查2个科急会诊是否在10分钟内到场,（二）、加强应急管理,为进一步加强急诊管理，提高医疗质量与安全，切实贯彻落实“以病人为中心”的服务宗旨，特制定我院急诊
12、高峰时段合理分流患者的工作预案。具体如下：一、急诊分诊人员随时观察候诊患者的数量，急诊病人较多，预计轻症病人需等候时间超过15分钟时，应立即启动本预案。,4.急诊高峰时段合理分流患者的工作预案,二、发生需启动预案的情况时，当班医师应立即向科主任及护长汇报，科主任及护长要根据需要通知休息班的医务人员立即回院到岗加班，做好病人诊治及分流工作。如预计工作任务超出本科解决能力时，科主任及护长还应同时向医务科及护理部或行政总值汇报，并派人员支援。对病情轻的患者，在做好解释工作的基础上，可分流到门诊相应的专科，各专科不得推委病人，要做好病人的诊治工作,三、加强医技科室及相关窗口服务（收费、药房）的支持。医
13、技科室（B超、放射科、检验科、心电图）及窗口服务（收费、药房）增加值班人员，开足诊室及窗口，保证急诊通道畅通。医技科室实行限时承诺。四、加强住院部支持，要求临床科室预留好抢救床位及根据情况及时安排床位分流病人，确保急诊病人能及时收住院。,五、做好沟通解释工作。在急诊大厅等关键部位安排专急人员进行咨询，合理分流、疏导病人。如急诊输液的病人较多，必要时开通负一楼的输液观察室，并保证安排有专门巡视人员。六、在急诊诊疗过程中任何区域、任何时段出现病人秩序紊乱及其它服务环节的异常现象由急诊科向医务科报告，由医务科安排人员协调解决，并安排保安在现场维持秩序，维护诊疗正常秩序。七、120急救中心接到群发事件
14、时及出现重大（批量突发意外伤害事件）时启动我院应急预案。,（三）、加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗卫生服务质量，努力做到“质量好”。1、严格规范诊疗服务行为。要求各科完成临床路径管理工作记录本，认真落实临床路径，促进合理检查、合理用药、合理治疗。我院于今年8月8日使用临床路径新系统管理，使临床路径得到了信息化管理。根据卫生厅要求及经过三甲复审的综合管理，我院临床路径管理经过了增加病种、更换病种、修订临床路径文本后取得了较规范的管理流程，至2013年11月底，我院开展临床路径病种共51个，涉及26个临床专业，入路径约两千例，入组率约40%，入组完成率约50%。查相关制度和文件。抽查2个科
15、临床路径的实施情况。未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。 开展临床路径管理的工作方案并实地查阅临床科室台账，病历等。病种数不达标扣1分。查月报表（医务科）：各医疗机构抽查2个病种临床路径的入组率和完成率。入组率、完成率不达标，每项扣1分。无月报表此项不得分。,2、临床用血保障及管理工作。要求科室写好输血管理台帐。按照医疗机构临床用血管理办法要求，建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，提高科学合理用血水平。稳步推行自体血回输等血液保护技术。麻醉科于2011年4月购买了京精3000血液回收机，于2012年逐步开展自体血回收回输
16、技术。截止2013年11月，共开展血液回收66例。其中2012年开展27例，回收血液总量达21750ml，2013年开展39例，回收血液总量达27150ml，在很大程度上缓解了临床用血困难，部分解决“血荒”的难题。为进一步加大自体血回收力度，2013年10月又开展了急性等容血液稀释，短短一个月已开展几十例，为患者安全提供了较好的保障。2013年自体血回收血量达27150ML。,（四）、推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就医成本。在加强医疗质量控制的基础上，大力推进下级医疗机构认可上级医疗机构检查、检验结果和同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用，制定我院医
17、疗机构间医学影像检查、医学检验互认工作实施细则，各科室组织全体医务人员认真学习通知精神，并按工作实施细则要求开展工作，自我院实行医学影像检查、医学检验互认工作后，以病人为中心，优化就医流程，减少不必要的重复检查，减轻群众就医负担，使群众切实感受到检查结果互认工作的好处，得到了群众的好评。据不完全统计2013年1至10月我院医务人员在诊治工作中共互认医学影像、互认检验结果380余人次，节省费用达3万元,2011年度广西三级医疗机构检验结果,互认基本项目（共35项）临床化学检验（15项）：葡萄糖（不包括POCT）、钙、尿素、尿酸、肌酐、总蛋白、白蛋白、胆固醇、甘油三酯、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、-谷氨酰转肽酶；临床血液、体液学检验（15项）：白细胞计数、血红蛋白测定、红细胞计数、血小板计数、尿干化学十项、大便常规；临床免疫学检验（5项）：乙肝二对半。,谢谢！,
