1、羊 水 栓 塞,羊水概述,所谓羊水，是指怀孕时子宫羊膜腔内的液体。在整个怀孕过程中，它是维持胎儿生命所不可缺少的重要成分。在胎儿的不同发育阶段，羊水的来源也各不相同。在妊娠第一个三月期，羊水主要来自胚胎的血浆成分；之后，随着胚胎的器官开始成熟发育，其他诸如胎儿的尿液、呼吸系统、胃肠道、脐带、胎盘表面等等，也都成为了羊水的来源。羊水的成分98%是水，另有少量无机盐类、有机物荷尔蒙和脱落的胎儿细胞。,羊水如何形成,作为宝宝赖以生存的内环境，羊水是如何形成的呢？一般认为早孕时，羊水来源是母体血清的透析物质，这时水分也能透过胎儿皮肤，因此羊水也能来自胎儿血浆。当孕龄增加时羊水量也增加，孕4个月起胎儿尿
2、液也混入羊水中，羊水中各种电解质的浓度下降，如钠的含量下降，到足月时羊水的渗透压较母体与胎儿血浆低2025mmol，胎儿在孕18周时每24小时可产生尿量约为717ml。足月时每小时尿量可达43ml。这些都是羊水的主要来源。另一方面，胎儿胃肠道可以吞咽较多的羊水，从而取得羊水量的平衡。另外，呼吸道分泌物也能进入羊水。因此在孕4个月时羊水量约为200ml，至孕3435周时为980ml。以后羊水也会稍减少至孕40周时约为800ml。到孕42周之后羊水会进行性减少，临床上医生常常依据羊水量的多少来了解胎儿在宫内是否健康。,羊水作用,在妊娠期，羊水能缓和腹部外来压力或冲击，使胎儿不至直接受到损伤。 羊水
3、能稳定子宫内温度，使不至有剧烈变化，在胎儿的生长发育过程中，胎儿能有一个活动的空间，因而，胎儿的肢体发育不至形成异常或畸形。 羊水可以减少妈妈对胎儿在子宫内活动 时引起的感觉或不适。 羊水中还有部分抑菌物质，这对于减少感染有一定作用。 在分娩过程中，羊水形成水囊，可以缓和子宫颈的扩张。 在臀位与足位时，可以避免脐带脱垂。 在子宫收缩时，羊水可以缓冲子宫对胎儿的压迫，尤其是对胎儿头部的压迫. 破水后，羊水对产道有一定的润滑作用，使胎儿更易娩出。,羊水栓塞概述,一、是指在分娩过程中羊水进入母体血循环，导致过敏性休克，肺血管痉挛，急性肺栓塞，弥散性血管内凝血，多脏器衰竭甚至猝死的严重并发症。以起病急
4、骤，病情凶险，难以预料，病死率高为其临床特点的产科并发症。,二、羊水栓塞的发生率与病死率各家报导 不一，差异极大。 美国AFE的发生率为1：8000 1:80000; 于晓兰等报道AFE发为2.18/万2.44/万。 AFE发生在产程中约占70，发生于 产后者约占30,病死率高达80以上。,三、发生羊水栓塞的条件胎膜自破或人工破膜后，羊水自 羊膜囊流出羊膜腔内压力过高或有宫腔操作母体宫颈管或子宫壁损伤，血管开放,四、发病诱因1.胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈2.宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操 作 强直性宫缩 急产3.损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时 的子宫切口，钳刮术4
5、.某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿， 羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置 胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫,五、羊水进入母血循环途径宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩 强度与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度,六、病理生理（一）肺动脉高压 - 急性呼吸循环衰竭 羊水及其内容物形成栓子 羊水促使血液凝固成纤维蛋白血栓 血管活性物质致肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 支气管痉挛 左心排出量 周围循环衰竭,肺水肿 低血氧 各器官缺氧,阻塞肺血管,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落
6、上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,刺激,八、病理生理（二） 急性弥漫性血管内凝血（急性DIC）正常妊娠期血液凝固变化纤维蛋白原 凝血因子血液凝固自然抑制物 抗凝血酶（AT ）妊娠后期血小板纤溶活动,上述改变使血液处于高凝状态 羊水栓塞时羊水及其内容物通过表面接触作用激活了血小板及接触因子，在因子及共
7、同作用下激活外源性凝血系统DIC激活纤溶系统 纤维蛋白降解产物 （FDP）使血液从高凝低溶低凝高溶或血液不凝,DIC,羊水中还有纤溶酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶,血液的外凝系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,九、病理生理（三）多脏器损伤急性呼吸、循环衰竭，严重低氧血症，羊 水内容物致过敏性休克引起多脏器损伤急性肾功能衰竭 急性肾小管出血坏死急性肝功能衰竭 广泛出血、坏死,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,十、临床表现（
8、一） 临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关 前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等先驱症状，轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状,十一、临床表现（二） 急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡,凝血功能障碍 高凝低凝皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血血尿，呕血阴道大量出血 - 不凝典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓
9、塞”应警惕。,十二、临床表现（三）,十三、临床表现（四） 多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水,十四、诊断（一）正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的 治疗措施是提高抢救存活率的关键北京 1989-1993年29例羊水栓塞致孕 产妇死亡分析： 10例在发病1h内诊断 7例1-10h诊断 12例死后诊断熟悉羊水栓塞的临床表现及发病诱因,十五、诊断（二）辅助检查 血涂片找羊水中成形物 抽取下腔静脉血3-5ml 离心沉淀分三层取上层行魏氏-姬 姆窿氏染色 寻找鳞状上皮细胞、粘液、毳毛 油红O染色 寻找脂肪 A
10、youb-Shklar染色寻找角蛋白及 脂肪细胞,十六、诊断（三）凝血功能检查 血 小 板: 100109/2或呈进行性下降 出凝血时间： 延长，甚至不凝 血浆纤维蛋白原:1.5g/L或呈进行性下降 凝血酶原时间： 延长 正常值13秒 缩短或延 长3秒以上异常 凝血块观察试验：取静脉血3ml于试管内室温下 静置12以上，未凝或凝后1h 内又溶解 - 异常， 30未凝，示纤维蛋白原较低 白陶土部分凝血活酶时间：延长 正常值为31.5- 43.5秒 抗凝血酶因子：明显下降 正常值为29mg/dl 3P试验：阳性,十七、诊断（四） 乙醇凝胶试验：阳性 优球蛋白溶解试验：正常2-4h 纤溶亢进120m
11、in内 凝血酶时间：正常16-18秒 延长3秒以上 异常 无条件测纤维蛋白原可用血凝块观察试验代替 抽静脉血3-5ml 6-10凝结 血纤维蛋白原正常 11-15 血纤维蛋白原 1.5g/L 16-30 血纤维蛋白原 1.0-1.5g/L 30 血纤维蛋白原 1.0g/L 上述检查 血小板, 纤维蛋白原,凝血酶原时间三 项异常 - DIC；如只有二项异常，需视3P、乙醇胶 试验,凝血酶时间, 优球蛋白溶解时间等结果,特殊检查：1、测定母血神经氨酸N-乙酰氨酸半乳糖 抗原(Sialy Tn抗原) 该抗原是胎粪及羊水中特征性成分之一 能与抗羊颌下腺粘液性糖蛋白的单克隆 抗体（TKH2）特异性结合
12、AFE患者Sialy Tn 抗原显著升高约 为105.65.90/ml 用免疫组化染色法检测肺组织中的Sialy Tn 抗原对死亡患者作出诊断。,2、检测肺肥大细胞类胰蛋白酶 该酶是肥大细胞分泌颗粒中特有的一种丝 氨酸蛋白酶 该酶是肥大细胞脱颗粒的标志物 肥大细胞是发生过敏反应时的始动细胞 AFE时血清类胰蛋白酶浓度明显 特异免疫组化方法检测肺循环中肥大细胞 类胰蛋白酶,3、检测血清粪卟啉锌 粪卟啉锌是羊水和胎便中的特异物质，孕妇 血浆中几乎不存在 AFE对粪卟啉锌明显 ，可用分光光度计测定,4、肺动脉造影术 是诊断肺动脉栓塞最正确、有效、可靠的方 法。阳性率达8590, 栓塞部位及范围可 以
13、被确定 X线可见，肺动脉内充盈缺损或血管终止； 局限性的肺叶,肺段血管纹理减少呈剪枝征象。 可以测量肺动脉楔压,了解心输出量, 有利右 心衰竭的诊断,十八、诊断（五） 血液生化检查 1.肝肾功能测定 2.血电解质测定 3.血气分析,十九、诊断（六） X线胸部摄片 病情慢有助诊断 1.双肺弥漫性点、片状侵润阴影 沿肺门周围分布 2.轻度肺不张、右心扩大 心电图：右心房扩大，心肌损害,二十、诊断（七） 死亡后诊断 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质 尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子 栓子含有：胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的碎片 胎儿肠道来的
14、粘蛋白 来自胎粪的胆汁 小栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到,二十一、鉴别诊断空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔 内手术操作临床表现剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓 性静脉炎 常发病于产后9-14天，急性胸痛， 血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现 高血压，蛋白尿， 休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂 征象,二十二、诊断注意点时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状：拟诊羊水栓塞加强临 床观察，先予处理边治疗边诊断：作出初步诊断，即采取抢救 措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后
15、出血多，细流不断，血不 凝出血早期的血量与休克不成比例 宫缩剂应用无效,二十三、预防合理使用催产素，掌握指征，控制剂量， 专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及 子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水 流尽再钳刮,二十四、抢救原则：抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主，在紧急处理的同时，呼叫上级医师共同抢救恰当进行产科处理,二十五、抢救措施（一）抗过敏：地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静 脉滴注20mg；氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注纠正缺氧：面罩给予高浓度的氧50%以上，流速
16、为 5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压 给氧 保持呼吸道通畅解除肺动脉高压： 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉 滴注，速度10滴/min开始，随时测 血压调节,二十六、抢救措施（二） 抗休克补充血容量：中心静脉压测定 正常8- 10cmH2O补充新鲜血及平衡液调整血管紧张度：多巴胺 20-40mg溶 于5%葡萄糖250ml静 脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正,二十七、抢救措
17、施（三）防治DIC高凝期 - 肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125 国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在20左右 12提示肝素用量不足 30肝素过量或 纤溶 肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用,补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血 因子抗纤溶：6-氨基乙酸（EACA）5%加入5%葡萄 糖500ml静脉滴注 Pamba 200-300mg/d 静脉滴注,二十八、
18、抢救措施（四）保护心肌和预防心衰： 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用肾功能衰竭： 少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿可用速尿40mg静脉注射，视病情重复。,防治水中毒： 准确记录出入水量，严格限制液体入量每日补液量：800ml（不显性失水量）+每日异常损失量+尿量 - 400ml （内生水量） 饮食控制： 禁食蛋白质，热量0.126KJ/Kg计算，每日供给 至少100克葡萄糖 纠正水、电解质平衡,二十九、抢救措施（五）血液透析适应症： 厌食、呕吐、精神错乱、抽搐 BUN35.5mmol/L或27mmol/d
19、CO2CP 15mmol/L 血K+ 6.5mmol/L 多尿期：尿量500ml/24h,适当补充K+Na+Cl- 尿量2000ml/24h,补液为尿量的2/3 每升尿失钠50-70mmol，每排1升尿补充生理盐水500ml 每日补钾20-40mmol 尿量2000ml/24h时尚可用醋酸去氧皮质酮3mg IM,三十、抢救步骤和用药 1. 取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧 2. 抗过敏：地塞米松 20-40mg+5%GS2bml静脉注射 3. 解除肺血管痉挛 盐酸罂粟碱 30-90mg+5%GS20ml静脉注射 心率慢时用阿托品 0.5-1mg 缓慢静脉注射 心率快时用氨茶碱0.25+5%G
20、S20ml 静脉注射慢 4.补充血容量:输新鲜血及平衡液,5.升血压:多巴胺 20-40mg+5%GS250ml 静脉滴注 异丙肾上腺素0.2-0.4mg+5%GS250ml 静 脉滴注 6.心力衰竭:西地兰0.4mg+5%GS20ml静脉注射 慢 7.少尿:应用速尿40mg静脉注射 纠正DIC及抗纤溶,补充凝血因子Pamba 200-300mg/d 静脉注射 8.广谱抗生素应用：选择对肝、肾功能无损 害的抗生素。,（三十一）产科处理,羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出
21、血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,抢救AFE成功的关键1、及时早期诊断是救治成功的关键2、快速阻断病情发展3、开放静脉及呼吸通路4、静脉插管，肺动脉插管加强监测，维 持血流动力学稳定,5、针对病理生理不同阶段变化及处理(1) 防止呼吸窘迫综合征(ARDS) 正压高浓度供氧 保持氧饱和度90以上 如正压供氧效果不好，则用气管插管人工呼 吸或高频通气给氧 及早使用大剂量糖皮质激素 应用持续性血液透析治疗，因诱发ARDS发 病许多介质其分子量均1000，通过透析可 清除介质,2) 纠正心衰保护心肌 抗心衰同时进行心肌保护治疗，应用辅 酶A，ATP和细胞色素C(3) 及早、间歇静脉滴注肝素，应用冷凝 沉淀物因其富合调理素a2表面结合糖蛋 白，又名纤连蛋白，可帮助机体的网状 上皮系统过滤抗原或毒性颗粒。,(4) 体外循环 治疗效果不佳，确诊肺栓塞，应迅速进 行体外循环如血流动力学稳定，可进行 经皮的体外转流如股动脉股静脉转流(5) 正确的产科处理 阴道出血多或病情重及早全子宫切除,谢 谢,
