1、北京市农村五保供养服务协议书（集中供养）甲方： 农村五保供养服务机构乙方： 乡(镇)人民政府根据北京市实施农村五保供养工作条例办法第十五条的规定，制定本协议。一、农村五保供养对象的基本情况区县: 街道（乡镇）: 居（村）委会: 五保编号：性别 身份证号年龄身体状况劳动能力月收入（元）备注姓名 户籍地址 供养对象基本信息家庭地址与申请人关系姓名 性别 身份证号 年龄 身体状况 劳动能力 月收入（元） 备注家庭成员基本信息与申请人关系姓名 性别 身份证号 年龄 身体状况 劳动能力家庭月人均收入（元）备注法定赡养、抚养、扶养关系义务人基本信息 二、农村五保供养内容（一）农村五保供养服务机构应按照乡镇
2、人民政府的要求，组织开展农村五保供养服务工作，落实北京市实施农村五保供养工作条例办法第十三条的规定，全面保障五保供养对象的正常生活。乡镇人民政府应按照当地公布的五保供养标准，有效管理和提供五保供养资金。（二）农村五保供养服务机构应关注农村五保供养服务对象的心理健康，提供相应的精神卫生宣传和咨询服务，组织开展文化娱乐活动。（三）农村五保供养服务机构每年应对农村五保集中供养对象进行一次以上的健康体检；应及时协助生病的农村五保供养对象到定点医疗机构、农村五保供养服务机构的医务室就诊。所发生的费用按照北京市农村五保供养制度实施细则的有关规定解决。（四）对于义务教育阶段的未成年农村五保集中供养对象，农村
3、五保供养服务机构应及时联系相关教育机构，保障未成年农村五保供养对象的义务教育。对于正在接受义务教育、高中和中等职业教育、高等教育的农村五保供养对象，农村五保供养服务机构应按照有关规定协助当地民政部门保障其受教育的相关事宜和费用。（五）农村五保集中供养对象去世后农村五保供养服务机构应及时为其办理丧葬事宜，所发生的费用按照北京市农村五保供养制度实施细则的有关规定解决。 三、农村五保供养服务规范（一）农村五保集中供养服务机构应当为农村五保供养对象建立个人档案，并如实记录供养服务和照料情况。（二）农村五保供养服务机构应当遵守国家和本市制定的服务规范，建立健全内部管理和服务制度，全面为农村五保集中供养对
4、象提供有关膳食、护理、康复、心理慰藉以及教育服务。（三）农村五保供养服务机构的工作人员应当经过岗前培训，掌握与岗位相适应的知识和技能。四、协议解除的条件及法律后果（一）农村五保集中供养对象不再符合北京市实施农村五保供养工作条例办法第七条规定的条件，农村五保供养服务机构应当及时向乡、镇人民政府报告，终止五保供养协议。（二）农村五保供养服务机构未能按照本协议的规定向农村五保供养对象提供服务的，乡、镇人民政府有权终止协议，并追究农村五保供养服务机构和有关责任人的责任。五、其他事项（一）本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区、县民政部门存档一份。（二）本协议自双方签字之日起生效。甲方： 签字（印章） 乙方： 签字（印章）年 月 日 年 月 日
