北京市区级病残儿医学鉴定表病残儿姓名 出生年月日性 别 家庭住址母亲姓名 身份证号父亲姓名 身份证号结婚年月 联系电话母子近期(半年内)合影(加盖公章)1.近亲结婚:是 否 近亲关系:2.患儿第 胎,第 产(顺产、难产、剖宫产):3.孕期母亲健康状况:良好、患病:病名 、患病时间 ,有、无毒害物(射线、铅、汞、苯、不良药物等)接触史 。4.患儿母亲有、无:人流 次,药流 次,早产 次,死胎 次,死产 次,有无子女死亡及原因: 。5.祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯叔舅姨是否患有相关疾病:申 请 人 承 诺 : 以 上 填 写 内 容 和 提 供 的 证 件 、 材 料 完 全 真 实 、 合 法 、 有 效 , 如 有 虚假 , 本 人 愿 意 承 担 由 此 产 生 的 一 切 法 律 后 果 。申 请 人 签 字 : 年 月 日乡(镇、街道)调查记录意见签名年 月 日(公章)病因:病史及治疗情况:症状、体征:诊断:遗传性疾病 非遗传性疾病 生育再发风险试孕(产前诊断)通知单:是 否产前诊断:鉴定组推荐(产前诊断)医疗机构:区级鉴定组记录及结论鉴定组意见:鉴定组成员签名:年 月 日(鉴定组专用章)