1、膀胱肿瘤护理查房,急诊病房林加龙,膀胱的生理解剖,膀胱是一存储尿液的囊性空腔脏器,位于盆腔前部，膀胱大部分位于腹膜外。新生儿膀胱容量约50ml，成人男性约350-750ml，女性250-550ml。新生儿膀胱的位置较成人高。膀胱空虚时，完全位于盆腔内，充盈则向前上部膨胀至腹腔。成人膀胱空虚时呈四面锥形体，充盈时呈横卧扁圆形，排尿时呈圆球形。,解剖图示,概述,膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三区和顶部。发病年龄多在5070岁之间。男性发病率大于女性，比例约为4：1，年龄以50-70岁为多。,病因,膀胱肿瘤的病因至21世纪初尚没完全明确，比较公认的有：长期接触芳香族类的
2、工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。曾有统计在接触苯胺的工人中，发病率较普通人群高30倍。联苯胺、4，4二胺基双联苯、4-胺基双联苯等均被认为是较为肯定的外来化学性致癌物质。然而，致癌的潜伏时间较长，可达20年左右。,病因,吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸烟者尿中致癌物 膀胱肿瘤 质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平逐渐恢复正常。同时发现，维生素C可以减少吸烟和不吸烟者色氨酸的活性。,病因,体内色氨酸的代谢异常。色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮，3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的
3、合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤病人的尿液中浓度明显增加。,病因,膀胱粘膜局部长期遭受刺激。如长期慢性的感染、膀胱结石的慢性刺激均可诱发膀胱肿瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱发癌变。近年来某些药物也可诱发膀胱癌。寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。,病因,21世纪初发现的烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌,病理,1、组织类型95%以上为上
4、皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。2、分化程度按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相等可分为三级。3、生长方式分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。,病理,浸润深度是肿瘤临床（T）和病理（P分期的依据），多采用TNM分期标准分为：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。,肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移是最主要的转移途径，主要转移到盆腔
5、淋巴结。,临床表现,血尿：膀胱肿瘤最初发病的症状是间歇性、无痛性肉眼血尿。血尿的特点是全程血尿，排尿终末时加重。严重出血者，可引起贫血。尿急、尿频、尿痛：当肿瘤发展出现坏死、溃疡合并感染时，可出现尿急、尿痛、尿频等症状。,临床表现,排尿困难：可因膀胱内血块阻塞尿道内口所致的排尿困难；亦可因膀胱颈附近肿瘤压迫阻塞尿道内口而致排尿困难，引起尿潴留。肾积水：当肿瘤引起输尿管梗阻时，可引起患侧肾盂扩张及积水，肾盂和肾脏可受到继发性感染；严重时，可引起败血症和尿毒症。,临床表现,疼痛和包块：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周围组织，或盆腔淋巴结已有转移时，后者可有耻骨上、骶尾部、腹股沟、股部、后腰部等区的疼痛，后
6、者的腹部还可触及包块。,诊断,中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。1、尿检查：故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。2、影像学检查： 1）经腹壁B超简便易行。 2）IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及膀胱肿瘤对上尿路的影响。 3）CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度及局部转移肿大的淋巴结。3、膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤的重要手段。4、膀胱双合诊。现很少应用。,膀胱镜检查,治疗原则,手术治疗 1）经尿道膀胱肿瘤电切术 2）膀胱部分切除术 3）全膀胱切除术：分输尿管皮肤造口、回肠膀胱术；输尿管乙状结肠术；储尿囊腹壁造口术、回肠新膀胱术。辅助治疗
7、 1）膀胱内化疗，常用药物有吡柔比星等。 2）经膀胱免疫治疗，常用药物有卡介苗、干扰素和白介素-2等。 3）放疗 4）化疗,病例介绍,姓名：黄翔性别：男年龄：44婚姻：已婚民族：汉籍贯：江苏盐城,文化程度：高中入院时间：2015-10-09收集资料时间：2015-10-09,病例介绍,主诉：无痛性肉眼血尿3月既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认手术外伤输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于盐城，否认疫水疫区接触史，无饮酒，偶吸烟，适龄结婚，子女配偶体健。 家族史：无家族遗传病史查体： T37.0 P80次/分 R16次/分 BP120/7
8、5mmHg实验室及特殊检查：CT检查示：膀胱癌。,现病史,患者于3月前无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿，呈淡红色，予消炎止血等对症处理，未见明显好转，查CT示膀胱占位，后觉血尿稍有好转，遂未进一步治疗，后患者间歇性的出现血尿症状，并有组件加重趋势，为进一步治疗，于2015-10-09 14：45收入泌尿外科治疗。患者入科后遵医嘱给予二级护理，普通饮食，劝导患者戒烟，完善术前相关检查。于2015-10-12 9：10在全麻下行“全膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术”，16：30术毕回室，意识清楚，留置胃肠减压管，引出咖啡色液体10ml，左右输尿管支架管引出淡红色尿液，回肠造瘘引流管引出淡红色尿液，盆
9、腔引流管引出血性液体5ml，切口敷料干洁。于2015-10-16 9：00遵医嘱拔除胃管。于2015-10-22 10：00拔除盆腔引流管。 。患者于2015- - 出院。,术前护理,同外科术前护理饮食：高蛋白高维生素、易消化营养丰富的食物，多吃绿色食品。戒烟戒酒心理护理 多巡视病房，加强护患间的沟通，了解患者所想，解除思想顾虑，想患者讲解手术的必要性和术后自我护理的方法。,术前护理,肠道准备 术前一日口服酚酞片2片，术晨备皮，清洁灌肠，置胃管。术前三天开始禁食补液。术前两天开始肠道准备，直至解除无渣便。术前一天禁水。在肠道准备过程中，嘱患者大量饮水，每日3000ml左右，观察排便情况。询问有
10、无头晕、乏力，预防脱水发生，保证患者安全。,术前准备的目的和意义,备皮：清洁皮肤，预防切口感染。禁饮食6-8小时，预防术后呕吐或误吸、窒息。灌肠：排出肠内积气积便预防术后腹胀。用药：安定情绪、诱导麻醉，减少腺体分泌，增强麻醉效果。,术后护理,密切监测生命体征，每小时测量生命体征，如生命体征平稳可行半卧位。引流管护理 术后各种引流管较多，通畅留置胃管、左右输尿管支架管、盆腔引流管等，应分别表明，避免混淆，并在引流管距皮1cm和6cm处做标记。保各种引流管通畅，妥善固定，防止移位和脱出，密切观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录和交班，观察腹部伤口敷料，如出现渗血、渗液，需通知医生换药。如发生吻合
11、口瘘，立即通知并协助医生处理，及时清理分泌物，保持周围皮肤清洁干燥。,术后护理,代膀胱引流管护理 回肠代膀胱，可能因肠道分泌粘液二堵塞，在巡视患者时进场挤压管道，保持通畅。必要时用生理盐水或5%碳酸氢钠溶液间断冲洗，繁殖堵塞，碱化尿液，预防高氯行酸中毒。营养支持 由于术中实施肠道吻合，因此禁食时间相对延长。为保证足够的营养，常需静脉营养治疗。外周静脉输液，需要注意血管的选择性保护，防止药物外渗，预防静脉炎的发生。预防感染 协助翻身，拍背，督促患者进行床上活动，促进肠道蠕动，早日排气，指导踝泵运动，预防下肢静脉血栓。鼓励患者咳嗽，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。,术后护理,饮食护理 术后禁食1
12、-3天，肠蠕动恢复后，先进流质饮食，禁忌喝牛奶、豆浆等产气的食物，逐渐过渡到半流质饮食、软饭和普食。疾病观察 对于膀胱癌术后者进行膀胱灌注化疗，化疗药物可预防或推迟肿瘤复发。膀胱灌注药物后需将药物保留在膀胱内，变换体位，俯、仰、左右侧卧位以便药物和膀胱粘膜充分接触，需要观察患者对化疗药物有无过敏反应，如出现头晕、恶心、心慌、出虚汗等现象，立即通知医生积极抢救；对回肠代膀胱术行皮肤造口的患者要进行健康指导，应学会自我护理，保持造口的清洁，定期更换造口袋。,出院康复指导,术后注意休息，适当锻炼，加强营养，增强体质。保持良好情绪，树立战胜疾病的信心。禁止吸烟，对密切接触致癌物者加强劳动保护，防止复发。多饮水，每日2000-3000毫升。多食富含维生素C的食物、水果及饮料，可提高尿液酸性，减少感染机会。术后1个月复查，定期复查B超、CT和血尿常规，有利于及时发现复发或转移,延缓肿瘤复发的方法,定期复查B超及膀胱镜，每3个月一次，一年以上不复发者可酌情延长时间。若发现肿瘤复发及时再次手术。定期膀胱灌注，每周一次，共八次；改每两周一次，共八次；以后每月一次，持续两年。行膀胱灌注前2小时停止饮水，灌注时排空膀胱。置入导尿管，将配好的药液灌入膀胱后采取平卧，仰卧，左右侧卧位，每15分钟更换体位一次，然后排出。,谢谢,
