1、郑延堃疑难病例讨西苑医院,郑延堃 男 58岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛5天。,现病史,患者5天前无明显原因出现咳嗽伴胸痛，予膏药贴敷后症状未见减轻。 3天前患者就诊于我院急诊，查血常规示：WBC13.8710e9/L、N:94.1%，生化：TBIL31.1mol/L、DBIL27.9mol/L、UREA12.8mol/L、BUN35.84mg/dL、CREA164umol/L、HSCRP202.7mg/L、心梗三项：TNT0.052ng/ml，凝血Fbg7.32g/L，D-2聚体：0.83mg/L，胸部CT提示右侧胸腔积液，双肺炎症改变；考虑为肺部感染、肾功能不全收入留观。 予头孢他啶静点，血常规
2、：WBC26.17109/L、N:92.4%，生化：CREA200umol/L，HSCRP361.97mg/L，后改为亚胺培南司他丁钠抗感染、盐酸氨溴索化痰及多索茶碱解痉平喘后，患者症状略减轻。,刻下症：咳嗽，咳大量白粘痰，右侧胸痛，无头晕头痛，无发热，无胸闷气短，无腹痛呕吐，近日纳差，眠可，小便量少，色深黄色，大便3日一行。,既往史,高血压病史5年余，最高270/110mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd控制血压，血压控制不详； 2014年因脑出血行去骨瓣引流术，术后遗留左侧肢体活动不利，言语不能，易哭易怒，继发癫痫等后遗症，现规律服用奥卡西平半片bid控制症状； 1991年行阑尾切除
3、术。 否认其他慢性病、传染病史、过敏史。,体格检查,T：36.5R：20次/分P：108次/分BP：180/110mmHg神清，精神可，言语不能。双侧巩膜轻度黄染。口唇无明显紫绀。右下肺叩诊呈浊音，听诊双肺呼吸音低，右下肺可及少量湿罗音，未及干啰音。叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，肝区叩击痛（-），莫菲氏征（-），肝脾肋下未及。双下肢无水肿。NS检查：示齿时左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软无抵抗，右侧肢体肌力5-，左上肢肌力0，左下肢肌力0，四肢肌张力及腱反射正常，左侧巴氏征(+)。舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。,血
4、常规,11.14降钙素原：7.550 ng/ml11.17降钙素原：1.930ng/ml11.24降钙素原：0.240ng/ml,心梗三项及BNP、D-Dimer,生化,11.21腹部CT,肝右叶小低密度影，囊肿？建议复查或超声进一步检查左侧肾上腺局部稍显饱满食道下段管壁稍显增厚，请结合临床右侧胸腔积液，部分包裹，右下肺肿胀膨胀不全左下肺条片影，慢性炎症？请结合临床心包少量积液,脾胃科会诊：,患者近日出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，上腹部胀满，嗳气，有气上逆感，大便2-3日一行。查体腹膨软，未见肠型及蠕动波，叩诊鼓音明显，胃可疑振水音，肠鸣音略弱，未触及肿物及包块。印象：便秘，胃肠动力障碍，
5、GGT、ALP升高待查诊治意见：1. GGT、ALP升高，必要时查MRCP除外胆管病变可能，不除外药物相关可能；2.恶心、呕吐、便秘，考虑胃肠动力相关可能，可予乳果糖口服液、四磨汤口服液通便，多潘立酮促动力改善症状；继续目前抑酸治疗。3.必要时胃镜检查除外器质性病变；4.注意补充B族维生素，注意肠内外营养补充；5.必要时放置胃管。,11.22胸部X线：考虑右肺炎症、右侧胸腔积液，建议治疗后复查11.22胸部常规：右侧胸腔积液（大量包裹性积液）胸腔内液体深约9.7cm，胸壁厚约2.1cm，液体不清亮，几乎布满细小分隔。结核相关检查：TB-Ab、TB-spot阴性,治疗：,抗感染：比阿培南 0.3
6、g q8h 11.14-11.21 美罗培南 1.0g q8h 11.21-（11.12急诊：头孢他啶2g q12h*1天 后改为泰能q8h*2天）,化痰：盐酸氨溴索 90mg qd单硝酸异山梨酯缓释片 60mg qd苯磺酸氨氯地平 5mg qd水飞蓟素胶囊 0.14g tid莫沙比利 5mg tid泮托拉唑 80mg bid,讨论目的：,诊断？下一步治疗方案,类肺炎性胸腔积液及脓胸,类肺炎性胸腔积液，以往译为肺炎旁胸腔积液，系指细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染等肺部炎症引起的胸腔积液；如积液呈稠厚、脓性外观者称为脓胸。 常由细菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老体弱、未及时治疗、免疫功能低下或
7、接受免疫抑制剂治疗者发生率更高。,病原学：,任何可引起肺部感染的病原体均可产生胸腔积液。既往以肺炎链球菌或溶血性链球菌最常见，在抗生素普遍应用后以金黄色葡萄球菌为主。近年来厌氧菌和革兰氏阴性杆菌呈上升趋势。,社区获得性及医院获得性胸膜腔感染的细菌学,社会获得性：链球菌属52%，金黄色葡萄球菌11%，革兰氏阴性需氧菌9%，厌氧菌20%；医院获得性：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌25%，金黄色葡萄球菌10%，革兰阴性需氧菌17%，厌氧菌8%。,病理生理,渗出阶段 胸膜毛细血管通透性增高，导致液体进入胸膜腔。 胸液多为游离性渗出液，特征：白细胞计数低，LDH水平低，葡萄糖水平及PH正常，不含细菌。 此阶
8、段适当用抗生素，大多数胸腔积液不会进行性增多，也不用胸腔内插管引流。,纤维脓性阶段 胸液进行性积聚，胸液中含有大量中性粒细胞、细菌及细胞碎屑。纤维蛋白沉积在被累及的脏层、壁层胸膜之间，积液倾向于形成包裹和分隔。 包裹预防了脓胸的扩展，但增加了胸腔插管引流的困难。 胸液PH、葡萄糖水平进行性下降，LDH水平进行性增高。,机化阶段 成纤维细胞从脏、壁层胸膜表面向积液处生长，产生胸膜皮，可影响肺的膨胀，损害肺功能。 脓液可突破胸壁或肺，形成胸壁脓性窦道或支气管胸膜瘘。,临床表现,取决于需氧菌感染或厌氧菌感染需氧菌：伴或不伴胸腔积液的表现基本相同。急性起病，发热，寒战，胸痛，咳嗽，咳痰和WBC升高，兼
9、肺炎及积液的体征。厌氧菌：感染累及胸膜多为亚急性起病。较少发热，体重减轻比较明显。许多患者口腔卫生较差，且有饮酒史、意识丧失或误吸史。WBC明显升高并有轻度贫血。,诊断,确定有无肺部炎症确定有无胸腔积液确定积液的性质,胸腔积液早期：无菌性浆液性渗出，PH7.3，葡萄糖3.3mmol/l，LDH500u/l，细菌分类以中性粒细胞为主；脓性渗出：PH7.1，葡萄糖2.2mmol/l，LDH1000u/l，中性粒细胞总数在10*109/L以上；积液涂片革兰染色或细菌培养可阳性。积液臭味多提示厌氧菌感染,分类,Light分类法：胸液量、胸液外观、胸液生化特征、胸液是否为包裹性-7类ACCP分类法：胸腔解剖学特征、胸液细菌学、胸液生化-4类,治疗,选择合适的抗生素处理胸腔积液足够的营养支持,抗生素选择,胸腔积液革兰染色有助于指导初始抗生素的选择抗生素应根据病原菌的种类和药物敏感试验结果作出相应调整经验性使用抗菌谱覆盖厌氧菌的抗生素基于感染是社区获得性或医院获得性，以及病情的严重程度；当地抗生素的耐药情况以及抗生素穿透入胸膜腔的能力,胸腔积液的处理,临床观察治疗性胸腔穿刺胸腔插管引流胸腔内注入纤溶药物胸膜剥脱术开窗引流,
