1、麻醉工作中的风险防范源于日常病例的点滴体会,上海交通大学附属胸科医院麻醉科徐美英,2015.05.24杭州,气管插管,对于麻醉医师而言，平凡不过的工作可视化技术的应用，使得紧急插管更加容易是否还有风险？,气管插管,对于麻醉医师而言，平凡不过的工作可视化技术的应用，使得紧急插管更加容易是否还有风险？,答案是肯定的！不能懈怠！,建立有效的通气道是麻醉医师的基本功,1.规章制度的执行，SOP、PDCA（品管圈） 严格2.医师的职业精神（爱岗敬业）对技术的精益求精，良好的工作习惯养成 工具的掌握（培训、实践、考核），经验,有问题,按照规程检查SOP,违规责任自担,制定适宜本科室的困难插管应急预案,冠心
2、病多支病变拟行CABG （176955,女性，70y，70kg,156cm）,13:00 14:00 15:00 16:00 17:00,12:57插管,53min,咪唑安定6,丙泊酚50,芬太尼0.3,维库溴铵8,维库3,芬太尼0.5,决策：放弃插管，持续面罩加压通气已经陷入困难插管、困难通气状态,16:55安返ICU,艾司洛尔硝酸甘油,气管插管过程,12:57 普通喉镜声门暴露困难，2人2次插管失败12:58 更换可视喉镜仅见部分会厌13:00 视可尼2次，2人插管失败，咽喉部出血13:05 airtraq插入口腔困难，勉强进入未见喉部13:06 口咽通气道通气困难，鼻咽通气道改善13:3
3、0 经鼻支气管镜未见喉部13:50 科主任到场决定终止再插管，置入喉罩困难，仍用鼻咽通气道、持续面罩正压通气，应用拮抗药物、激素、利尿等14:50 测量颈围49cm,球结膜水肿16:55 清醒，鼻咽通气道、面罩自主呼吸送ICU,次日颈围42cm,53min,血气分析,次日随访患者，外观及测量值,1看：M评分III级，牙列尚可2张：2.5cm3测量：甲颏间距5.54伸：咬唇试验III级5动：可6再量：颈围42cm,患者的生命是第一位的,困难气道患者，紧急情况下并非工具一定能够解决，危急情况下,遵循清醒插管6步骤原则于2011.3.29顺利完成气管插管,PDCA后未再出现类似情况,被呼气管插管时
4、此时切记我们是医生,医生 诊断、治疗不仅仅是执行医嘱医生要做的：快速了解病史 诊断、治疗，有无气管插管的必要性快速气道评估风险告知知情同意,为了争取时间，我院规定这部分工作由接诊医师负责先做,女性，40岁，车祸（气管插管）3月后气管食管瘘（声门下2-3cm)，外院转入急诊室，继续机械通气,麻醉医生见到的是气管导管在门齿19cm（？记录）,经气管导管纤维支气管镜检查结果无法见到声门下2-3cm 1cm瘘口,长10-12cm16-20软骨环,食管瘘口隆突上2.5cm,长3cm,门齿到隆突的距离28-32cm,假设该患者门齿到隆突30cm，其气管食管瘘口距离隆突2.5cm+瘘口3cm，即5.5cm，
5、根据记录气管插管在门齿处22cm（22-14=8）：说明导管处于临界位置，有黄色消化液泛出，说明气管导管未能封闭瘘口，要封闭瘘口,门齿-声门距离13-15cm；平时插管在22-23cm；即声门下气管内7-10cm,气管插管带来的麻烦,对麻醉科非常不利的描述；而我们的医生为何不能主动去记录呢？“医生”的意识？,图像是否要放入病历？,麻醉插管时照片,气管插管插入气道的证明？能证明吗？时间？地点？参照物？,与患者的关系,建议遇到此类患者的处理,记录导管位置与观察到的现象有内容物涌出的情况下，只吸引只有在气管镜明视下才能调整导管的位置对于长时间带气管导管需要更换导管的患者一定要考虑到粘膜水肿、狭窄、糜
6、烂、出血等问题对于气道问题的处理慎之又慎！,(235742)64岁，男。心肌梗死气管插管后气管狭窄1.5月，渐感呼吸困难1周，检查发现声门下气道狭窄,心肌梗死病情稳定后冠脉内植入药物带膜支架4枚双抗治疗中,按照手术准备：已经停用氯吡格雷和阿司匹林1周 低分子肝素桥接治疗呼吸困难加重：要求全麻下气管狭窄射频+冷冻治疗,术前访视：患者不能平卧，呼吸急促，三凹征明显 显然气道狭窄CT片显示，分泌物？安全起见，急诊手术,风险告知！知情同意！,真正的以病人为中心解决气道问题：避免缺氧、避免应激 保护心脏 尽早恢复双抗治疗！,风险共担！保护医生增加积累提高医术,双赢,心梗风险中,麻醉过程,疏忽的问题,气道
7、内操作期间吸入氧浓度30%,处理后,吸入气氧浓度控制，避免呼吸道灼烧与保持呼吸通畅一样是气道内操作不可或缺的,2007.11.09,140151,女性,63岁。右肺下叶肿瘤。插入左支双腔管后，左支气管内出血,患者63岁女性，合并有高血压、糖尿病右肺手术、左肺出血 谨慎起见，暂缓手术,交换导管,出血原因？,插管时气道损伤，向下漏？ 双侧,再阅读CT片，发现左肺支气管扩张,气管镜检查可排除,1.阅片的重要性！ 保护病人，保护医生2.诱导期循环稳定的重要性！ 循环稳定，避免受损血管 破裂,12天后顺利完成手术麻醉,病人的问题：为何第二次麻醉没有问题呢？,心胸手术特殊的解剖位置决定了手术的高风险,围麻
8、醉期意外事件：非预料之中患者的生命受到严重威胁的状态短时间内判明原因！原因何在？病人原因？麻醉原因？手术原因？,错综复杂交杂一起,对因治疗,气管手术患者中意外事件的发生率为1.1%，明显高于肺部手术（2.2，p0.05）、纵隔手术（2.4，p0.05）和食管手术（1.9，p0.05）。,凸显手术的重要性！考验麻醉科医生的应急抢救能力！考验外科医生的止血能力！手术原因所致心跳骤停多发生在左开胸，是否与迷走神经的分布有关？右胸手术6 965例，左胸手术5 919例；心跳骤停11例，其中10例发生在左胸病例，8例为肺手术,麻醉药（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神经张力增高胸腔内操作牵拉肺门,植物神经功能紊
9、乱,心律失常,S原因发生率高，死亡高,18 294例普胸手术,防治心跳骤停的有效措施,1.有创动脉压监测发现ECG不易发现的问题：及时、明确诊断2.中心静脉通路3.敏感部位外科、麻醉医师共同注意,动态监测发现问题,快速给药通路,强烈推荐有创动脉、中心静脉压作为心、胸麻醉的常规监测,2011.7.1-2014.7.8心跳骤停病例数,15 816例普胸手术心脏骤停14例，发生率1.1 其中左肺10例，左纵隔2例，右肺2例9例短时间内复苏，1例CPB下复苏，无任何并发症,疑难病人处理知识、经验不可或缺,专业基础、学习交流灵活借鉴应用于临床,基于循证医学的个体化治疗,医学院,住院医师规培,专科医师规培
10、,学生,住院医师,主治医师,副主任 主任医师,职 业 生 涯 终 身 学 习 过 程,服务于患者，让患者得益的同时自身也得到经验与提高,胸外科术中突然中心静脉压升高,同时观察ECG、IBP、ETCO2、SpO2病人,完整的病人,整合,知识经验,快速处理应对,术中突发上腔静脉阻塞综合征的处理,主要原因：肿瘤压迫血管狭窄,上半身渐进性淤血，下半身无淤血,仅监测CVP不能发现，一定要体检医生与患者的接触,上腔静脉阻塞综合征的处理,麻醉处理重点：保护脑手术解除压迫其它辅助措施有利于上腔引流：抬高上半身经上腔静脉引流血液至下半身激素局部降温,PDCA计划、实施、检查、再改进提高,常规胸外科手术开放上肢静
11、脉、颈内静脉纵膈肿瘤术中大出血、上腔静脉破裂立刻开放下肢静脉（万一静脉不能显现？）潜在风险止血过程中阻断上腔静脉,脑静脉回流怎么办？,上腔阻断70min，开放颈内静脉自然引流出1500ml，避免了脑水肿，术后3h清醒，第2天拔管，第8天出院,将心外科知识和技术应用普胸手术，得到了良好的效果纵膈肿瘤凡可能损伤或重建血管，常规颈内、股静脉穿刺近年来获得满意效果,单孔胸腔镜下肺切除术中CVP增高男,61岁,48kg.左上肺肿瘤,9:30手术开始,ETCO2、CVP PA =60mmHg(CPB中),34min,D二聚体 3.4mg/L(术前0.2mg/L),？,诊断？高度可疑肺栓塞,依据：ETCO2
12、下降，CVP上升，血压下降，SpO2下降，心跳骤停。发生问题前循环、血气稳定心肌梗死？,当已经发生了心跳骤停，循环支持是第一位的CPB前心脏按压 观察是否可以恢复自主循环CPB：循环支持，心脏功能恢复；肝素治疗，血栓滤过,同时准备CPB,并行CPB支持循环中,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的严重程度指数,I级 65 非常低危II级 6685 低危III级 86105 中危 IV级 106125 高危 V级 126 非常高危,Pulmonary Embolism Severity Index肺栓塞的严重程度指数,101,属于中危,术中90分是可以控制的,
13、重视体温监测,精心做好每一例麻醉！,术中肺栓塞,TEE未能找到证据但肺动脉压力在CPB中仍高达60mmHg，切开肺动脉未见栓子治疗的困惑是否溶栓？是否切除通气不良的左肺？,出血的风险！,权衡利弊,未见的栓子是否会影响通气良好的肺？,带双腔管回病房，右肺通气，左肺间断膨肺,术后第1天,循环稳定,右肺通气,左肺通气,术后第2天下午3:00拔除气管插管即术后有创机械通气21h,无创48h，平稳1天后于术后第6天出ICU,第10天出院,糟糕的肺还是能够恢复一些功能的！,术后核素扫描,12年间普胸术中严重肺栓塞致心跳骤停2例,10.23：女性46岁，胸闷、胸痛伴头晕2月余，检查发现左肺阴影（外周型），胸
14、腔镜下行左上肺楔形切除中,ETCO2突然降至13,余N,13:20室颤,39min,心跳骤停原因？,病人原因？术前检查无特殊发现，是否存在未发现的癌栓？血栓？术前症状(胸闷、胸痛伴头晕2月)原因不清麻醉原因？在ETCO2下降前1min及下降即刻血压、心律心率、SpO2均正常手术原因？手术刺激解除，不能缓解,术中左侧颈静脉怒张明显,左,右,复苏困难,经颈静脉-股动脉穿刺建立体外循环术后第1天镇静，术后第2天拔管测试完全清醒、定向力、计算等恢复良好,小插曲：引流成功，供血管尚未建立，桡动脉少量泵血，维持一定的脑灌注,从室颤开始至体外建立39min，持续心脏按压，启动脑复苏，在体外开始改善灌注后6m
15、in，除颤成功 心脏复苏成功；96min后BIS=80，患者清醒 脑复苏成功,术后第3天肺灌注显像,左上及左肺下叶前内基底段血流灌注功能明显减低，请结合临床,其他证据,术后超声检查发现腘静脉血栓内科会诊高度怀疑肺动脉栓塞病理报告为肺腺癌患者痊愈后出院术后生存3年余,术中D-二聚体5.1mg/L,保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期为手术医生提供相对静 息的手术野 制动 清晰,血压控制、良好的凝血功能,让手术医生安心、专注于手术！,安全保障工作,肌肉松弛：呼吸控制、单肺通气,麻醉医生在围术期的作用,促进患者康复延长有生活质量的寿命！,学科建设形成科室共同的安全麻醉 管理理念,安全,无痛,舒适,长
16、 期预后,走向第四阶梯,安全是根本,无痛是基本需求,舒适是更高要求,学识、追求，做好每一例麻醉,安全麻醉管理规范技术,“安全麻醉三阶梯管理理念”及麻醉标准操作规程（SOP）及应急预案管理方法的推广、应用人才培养，硬软件建设,支撑安全麻醉实施的一系列专业技术,呼吸管理：气道-肺泡-呼吸力学,循环管理：心脏-血管-血容量,精确给药技术：TCI麻醉与镇静,新型气管插管方法,目标导向的循环调控技术,落实在平时的工作中！,巨大胸腔内肿瘤1例,病史简介（住院号：229634）患者男性，66岁，体重74kg，身高172cm,利用微信开展病例讨论胸壁外观,胸部X片及CT片,CT显示,术前评估,一般情况主要脏器
17、功能外科手术风险,66岁男性，一般情况良好常规检查无异常发现,心脏功能 呼吸功能肝、肾、血液等功能,静息状态,麻醉状态,肿瘤压迫？,大手术！损伤程度与下列因素有关：分离（是否容易）？是否容易损伤周围脏器（肺、血管、心脏、神经？）出血风险？被压缩萎陷的肺能否再复张？复张后肺水肿的防治？大出血后肺损伤,本着“安全”第一的原则,小心谨慎实施麻醉采用右美托咪定镇静0.3 g /kg/h，未采用肌肉松弛药，TCI丙泊酚2.5 g /ml+瑞芬太尼100 g诱导，顺利插入F37右支双腔气管导管，随即复合七氟烷维持麻醉；确认无误并在准备切皮前（外科准备就绪后）给予罗库溴铵50mg血管活性药物维持循环稳定,麻
18、醉,8:47插管,丙泊酚 瑞芬100ugTCI(ug/ml) 2.5 1.5 1.0,芬太尼0.1mg,七氟烷(%) 2 1.5 1.0,罗库50mg,多巴胺 3-4ug/kg/min,新福林(ug) 80 100 120 100,10:48-11:00肿瘤切除过程中严重出血手术开9:14手术结束14:27,共出血9000ml，尿量1000ml输入液体平衡液1500ml，血定安2000ml少浆血3000，血浆3000ml血小板20u稀释血管活性药及碳酸氢钠等 1000ml,5h13min,10500ml,多巴胺(ug/kg/min) 3-4去甲肾上腺素(ug/kg/min) 0.05-0.2肾上腺素(ug/kg/min) 0.05苯肾上腺素(ug) 间断 20-80ug,手术过程中,手术过程中,术中,术中麻醉管理场景,术后,当天晚上,术后第4天,术后第1天,术后2,术后第4天,术后1周,麻醉科难得的锦旗,术后26天出院,谢谢聆听，欢迎讨论徐美英 13601627254,
