1、,北京儿童医院顺义妇儿医院,补液及营养支持Rehydration and nutritional support,whyHow toA case,维持循环稳定提供人体必需的能量和各种物质满足新陈代谢的需要,补液的目的,妇产科常见于：急性失血：产后出血、手术出血术后发热术后或疾病导致的禁食水或进食水困难化疗后的水化,何时需要补液,水电解质：Na、K、Mg、Ca等基本的能量物质：葡萄糖维持血容量的胶体物质：万汶、琥珀酰明胶、血制品更多的提供能量：脂肪乳氨基酸维生素：脂溶性维生素、水溶性维生素微量元素,维持最基本的循环稳定,保证机体的正常运转,补液的成分,摄入（ml） 排出（ml）饮水1000-15
2、00尿量1000-1500食物700皮肤蒸发 500内生水300呼吸蒸发 350-400粪便100-150总计2000-2500 2000-2500,生理状态下每日水平衡,摄入（ml） 排出（ml）饮水1000-1500尿量1000-1500食物700皮肤蒸发 500内生水300呼吸蒸发 350-400粪便100-150总计2000-2500 2000-2500,出入量 +1000ml,生理状态下每日水平衡,晶体: Gs、GNS、NS、林格、乳酸林格等渗，等张：林格氏液、 NS等渗，无张：5%Gs胶体: 血成份（血浆、血球、PLT）、蛋白（ALB）、706、万汶、琥珀酰明胶,补液的种类,维持循
3、环稳定，达到出入量平衡是首要目的术中以Ringer和胶体为主(均含NaCl)，因此术后少补盐术前禁食，处于饥饿状态术后主要补充葡萄糖提供能量：150-200克10GS or 5GS？必要时补充血制品和代血浆（胶体）,手术当天,预期患者的进食情况，给予适当的液体下午视病人实际进食情况，补充每天的“缺口”，保证尿量5GNS搭配5%GS，必要时使用10%GS10%GS引起高血糖抑制食欲电解质的补充,手术后数天的补液,术后静脉补液需要考虑手术大小、手术时间、出血量、术中补液等小型手术：5001000ml 如：cone 中等手术：10001500ml 如：CS、lap cyst、LH、TAH、LAVH
4、大型手术：15002000ml 如：CRS、RH,不同手术的补液,生命体征（P、DBP）末梢循环状况-灌注出入量,特别是尿量,尿量正常(每小时50ml)表示补液适当 、水肿？CVP：5-15cmH2O补液试验 不仅仅是循环稳定， 更重要的是良好的脏器灌注,补液够不够？,完全禁食禁水,如何补液及营养支持,需要多少液体,需要多少能量,如何进行TPN（肠外营养）,如何计算,妇科肿瘤术后,理想体重（kg） = 身高（cm）- 105所需能量（完全禁食）：25-30kcal/kg（理想体重）老年人总能量：20-25 kcal/kg（理想体重）体重公斤数25 eg：60kg25=1500kcal,能量计算
5、,5%GS/5%GNS/10%GS、脂肪乳 5%GS500=25 4 =100kcal10%GS500=50 4 =200kcal20%脂肪乳250=50 9 =450kcal5%氨基酸18AA250=12.5 4 =50kcal,各种能量物质的计算,生理需水总入量：40-60mL/kg.d体重公斤数50 eg：60kg50=3000ml,完全禁食禁水下所需液量,能量配比：GS占50%-70%，脂肪乳占30%-50%输注方式：脂肪乳、氨基酸需与GS同时滴注，保证利用而不作为能量烧掉输注时间：普通脂肪乳、氨基酸输注时间5小时保证充分利用监测：肝肾功能、电解质、血糖、血脂,静脉营养的注意事项,生理
6、需要量：3-4.5g KCL如果有胃管，且胃液200ml，补钾应多1.5g排钾增加：呕吐、腹泻、利尿、应用胰岛素常用含钾液体：KCL（10%、15%）、林格（0.06g）、乳酸林格（0.15g） 糖盐水或生理盐水作溶剂补钾，可显著减少疼痛。（需关注静脉补钾引起的疼痛和静脉炎）特点：多吃多排、少吃也排、不吃还排、多尿多排,钾的补充,普遍认为每千克体重静脉补氯化钾74.5mg可以提高血清钾水平1mmol/L输入1.5g的氯化钾可使血清钾升高0.25mmol/L,钾的补充,GS：每日150-200g，提供50%-70%能量脂肪乳：提供30%-50%能量氨基酸：一瓶NS / GNS 500-1000m
7、LKCL 3-4.5gCaCL 10mL脂溶性、水溶性维生素各一支微量元素一支,TPN（肠外营养）的基本成份,20%脂肪乳+复方AA+GS/GNS卡文三升袋,1440ml 1000kcal1920ml 1500kcal,临床几种TPN,20%脂肪乳+复方AA+GS/GNS优点：液体量少，特别适合需要频繁调整液体的情况“船小好调头”，如术后初期循环不甚稳定缺点：液体浓度高，输注时间不可能太长，一般在5小时，生物利用度差，相对易引起肝肾功能损害；需要使用10%葡萄糖才能达到足够能量；必须三路并联，比较麻烦，一般用于短期应用卡文1440ml，1920ml含有最基本的脂肪乳、AA和葡萄糖，只需加用适当
8、的葡萄糖和各种离子，配比相对均衡，打开即可使用，不需专业配置；葡萄糖浓度7%。,临床几种TPN,需要液体6050=3000ml需要能量6025=1500kcal,举例：体重60kg的病人，完全禁食禁水,需要液体6050=3000ml需要能量6025=1500kcal,举例：体重60kg的病人，完全禁食禁水,心脏有病变者，每日正平衡不超过500ml，适当利尿，K4.0mmol/L肾功能不全者，每日补液=出量+500ml对于体重小，肾功能不正常的 老年女性，补液应更慎重，警 防急性心衰、肺水肿,attention,白蛋白通常在下午输，脂肪乳、氨基酸需与GS同时滴注，保证利用而不作为能量烧掉。,at
9、tention,摄入过多肾功能不全者静脉输注过多、过快排出减少：最主要原因肾功能不全少尿期大量溶血保钾利尿剂胰岛素缺乏,妇产科常见高钾血症的原因,0.9%NS 50ml 胰岛素 50u查K+/q2h，决定增减测血糖q2h，及时发现低血糖并补糖5%GS 500ml 胰岛素 68u若血钾仍高，重复上述过程,2ml/h泵入，1ml/h增减,or,1.52h入，液毕前查血钾,如何拮抗高钾？,保证适量的葡萄糖摄入计划术后输n袋GS，测血糖n+1次（液前液后）根据液后所测血糖决定下1袋GS中加入胰岛素的量输液指血血糖宜控制在710mmol/L(120180mg/dL)，需警惕并避免低血糖的发生液后血糖16mmol/L，不应继续以”GS+胰岛素”方式补液，应以 0.9%NS 250ml 胰岛素 4u 待血糖下降至满意后再补含糖的液体,液中液后测血糖,“糖尿病”患者的补液,血糖的监测尿酮体的监测血钾的监测恢复半流食后，口服降糖药或皮下胰岛素应该为平时使用剂量的一半，普食则恢复正常,“糖尿病”患者的管理,谢谢,
