1、我国健康保险的发展现状、问题及建议【摘要】我国的商业健康保险始于 20 世纪 80 年代初国内保险业复业时期，经过 20 余年的发展取得一定的进展，但仍然处于初级阶段。本文在分析我国商业健康保险的发展现状的基础上提出健康保险的发展问题，进一步提出商业健康保险发展的相应意见和建议。 【关键词】健康保险 发展 专业化 一、商业健康保险的发展现状 2010 年我国总共有 89 家保险公司在经营健康保险业务，其中财产保险 36 家，人寿保险公司 49 家，还有 4 家健康保险公司。 从 2000 年到 2010 年全国商业健康保险保费收入从 65.48 亿元到677.46 亿元，几乎逐年增长。然而，其
2、在人身保险总保费的占比却徘徊不前，甚至自 2006 年之后还逐年回落。2010 年健康保险保费收入677.46 亿，其中寿险公司 580.79 亿，占 85.73%；专业健康险公司 96.68亿，仅占 14.27%。2009 年健康险保费收入 573.96 亿，占比最大的前 5家公司共实现保费 400.14 亿元，占当年健康保险保费的 69.71%。从上可见，中国商业健康险市场还是处于初级发育的市场，其市场格局是：以寿险公司为主导，专业健康险公司和非寿险公司并存的垄断竞争市场。 随着经济发展，城市居民和农村居民的人均可支配收入连续增长，健康保险的潜在购买力很强。然而居民的消费需求高涨但却无法获
3、得切实的健康保险保障。保险公司面对巨大的市场，难以开发符合市场需求的新产品。据统计，截止 2009 年底，健康保险产品总数达到 1564 款，其中疾病保险产品占 35.7%，医疗保险产品占 62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占 1%。 我国健康保险覆盖面不高，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的 13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。 二、商业健康保险发展中的问题 角色定位不清，社会医疗保险和商业健康保险界限不清晰，如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合起来是一个亟待解决的问题。产品体系不够丰富，产品同质化严重。全国健康保险主要
4、为重大疾病定额给付保险、团体医疗补充保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。人民群众迫切需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务险都还是空白。而主要险种之间产品条款、保险责任大都很相似。其次就是有关健康保险的数据累计不足，产品设计的基础数据不足，定价困难，信息不能共享，产品设计存在很大的难度。 经营专业化程度不高。健康保险的经营理念大多仍停留在寿险的层面，作为寿险的附加险捆绑销售。首先公司的营销团队中缺乏医学专业背景的人才，难以给购买健康保险的投保人给予专业的指导和建议。法律法规管理体系不够健全，专业的健康保险监管体系尚未建立，整个行业对商业健康保
5、险的经营思路和盈利模式还缺乏共识。 管理制度不完善，精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术严重匮乏，定价基础的“疾病表”都没有。与此同时人才和经验缺乏，特别是精算人员，核保人员和核赔人员。 存在逆向选择和道德风险的问题。医保双方信息不对称情况比较严重。健康信息不对称导致商业健康保险的道德风险难于控制，保险公司难以查询到被保险人的病情和用药情况，导致保险公司对于投保人的道德风险和医院的过度供给情况实施控制缺少必要的信息支持。同时医疗信息不对称导致医疗成本控制的高难度，比如“小病大医” 、 “医患同谋”这种情况。 三、商业健康保险发展的有关建议 需要进行医疗保险系统结构的改变。目前保险人只负责
6、报销被保险人的医疗费用，而不参与医疗服务过程，这就为道德风险创造了空间。如果保险人直接和医疗服务机构交涉医疗服务费用。被保险人获得医疗服务时不需付费，这就能增加保险人在服务过程中的话语权，可有效的减少道德风险的发生。像“管理式医疗”发展必经之路。 定位准确。中国的特殊国情使得健康保险既不能采用如美国那样主要用私营健康保险也不能像欧洲国家那样采用完全依赖政府的税收模式来解决。应该是介于德国和美国模式之间的中间模式，既是社会保险很好的补充品，又是部分人不错的替代品。 抓紧基本医疗保险全面展开和员工福利市场迅速兴起的大好机遇，大力发展团体保险提高专业化水平。加快健康保险独立经营的步伐。还要提高经验积
7、累，建立起政府、公司和高校联合培养精算人才、核保核赔人才的体制。突破商业健康保险经营管理技术上的瓶颈，提高健康险经营的专业制度（精算制度、核保制度、核赔制度） 。提高包括健康管理、医疗服务、养老护理在内的全方面健康保险增值服务。 政府加大政策扶持力度。首先要提供税收优惠，关键是对被保险人的税收优惠。对于团体健康险种，允许为提供健康保险的公司的健康险保费的税前列支。例如在购买私人健康保险的人群中，65 岁以下享受澳大利亚政府 30%的费用优惠，65 岁以上享受 35%优惠，70 岁以上享受 40%优惠。给予专业健康保险公司一定的政策优惠，完善保险行业的产业链。还要完善健康保险监管体系，包括精算，
8、法律，财务在内的专业健康保险监管体系。把相关的法律法规的完善和明细化。 营造宽松的外部环境，给予健康应有的地位，限定社会医疗保险的保障范围，将社会医疗保险开展的部分业务委托给保险公司。保险公司之间要同业合作，实现资源共享。如交强险信息平台模式，经营健康险的保险公司和定点医院联合搭建健康险信息平台，保险公司证件，定期发布特定业务状况，完善行业数据，为标准表的制定做准备。合理定价，实现产品形态及服务多样化。如德国，基本医疗保险产品的替代产品又有专门的补充产品，期限结构也多样化，保障内容全面（住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴，病后疗养、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗，健康体检和眼科配镜） 。 参考文献： 1陈滔，谢洋.中国商业健康保险发展展望 J.西南金融，2010， （01）. 2陈滔，谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策J.保险研究，2008， （11）. 3王治军.各国商业健康保险J.中国保险，2008， （08）. 4胡泊.商业健康保险发展问题调研J.华北金融，2011， （02）. 5梁涛.商业健康保险发展现状与展望J.中国金融，2010， （08）.
