1、肿瘤的淋巴道转移,LOREM IPSUM DOLOR,食管癌淋巴转移,比较常见，约占病例的23。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、责门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部位依次为纵隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。,结肠癌淋巴转移,直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组，向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结，向下穿越
2、括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下，故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多，且越向下端机率越高。,肺癌淋巴转移,癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆凸下淋巴结，再侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。也可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。,肝癌淋巴道
3、转移,肝门、肝周、胰腺周围以及腹膜后淋巴结常被累及，主动脉旁及锁骨上淋巴结转移亦可见。,约占全身淋巴结的1/3。鼻咽腔的淋巴管又非常丰富，故颈淋巴结转移为鼻咽癌最主要的转移途径和部位，而且转移出现早、发生率高。鼻咽癌的远处转移率较高，其远处转移部位可以是单处也可以是多处。常见远处的转移的部位为骨、肺、肝。而骨转移中又以脊柱、骨盆、四肢为多见，亦可发生胸腔、腹腔、纵隔淋巴结、腹股沟淋巴结等部位转移，远处转移是血行转移的结果，头颈部血液循环丰富，凡有颈淋巴结转移者，瘤细胞侵入大静脉的机会就多，很容易发生血行转移，这也可能是鼻咽癌发展快、预后差的原因之一。,1.转移前侵袭2.瘤细胞靠近淋巴管3.瘤细
4、胞穿过内皮基底膜4.瘤细胞在淋巴管内移动5.瘤细胞在淋巴结内停留并增殖6.瘤细胞在淋巴结实质内增殖7.从一个淋巴结转移到另一个淋巴结,淋巴道转移过程,转移的步骤肿瘤细胞同质型粘附降低，从原发灶脱离；肿瘤细胞与细胞外基质（ECM）发生异质型粘附增加；ECM降解；肿瘤细胞与ECM中大分子作用，分泌蛋白降解酶类降解ECM成分，形成肿瘤细胞移动的通道，并以此为诱导血管生成的基础；肿瘤细胞运动性增强在粘附降解的过程中移动，穿透ECM，并穿透血管壁的基底膜进入循环；在循环中运行逃避免疫系统识别与破坏；到达继发部位后，在有新生血管形成的前提下增殖，形成转移灶。,肿瘤的侵袭与转移,肺癌脑转移基本情况,肺癌脑转
5、移是临床常见而严重的病情，肺癌脑转移的发生率较高，约2050，是肺癌治疗失败的常见原因，是影响预后的重要因素。小细胞肺癌在作出诊断时约有20%的患者已有脑转移，而在小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移发生率高达80%。非小细胞肺癌患者在病程中约有30%左右发生脑转移，其中以大细胞未分化癌和腺癌较多见，鳞癌次之。肺癌具有早期淋巴道或血行转移及神经趋向的特征，周围性腺癌及未分化癌常易发生脑转移，肺癌脑转移大部分发生在幕上，其中大部分又集中在大脑中动脉血供区的额、颞和顶叶，肺癌脑转移据临床表现可分为卒中型、脑瘤型、癫痫型和脑膜炎型等，由于其临床表现多种多样，病程各异，且脑部症状可发生于呼吸系统症状之
6、前，易导致误诊。,肺癌脑转移基本情况,肺癌脑转移发生率高，是因为在肺血管与椎静脉之间有吻合支，脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过而直接入脑，而其他部位癌细胞栓子必须先经过肺部毛细血管方可进入体循环到达脑部，所以肺癌最易发生脑转移。原发性肺癌脑转移发生率高，自然生存期短，不经积极治疗，常在3月内死亡。据近年文献记载，脑转移瘤不作治疗者中位生存期只有4周，全脑放疗中位生存期36个月，单纯外科手术治疗中位生存期约为5个月。自60年代起，肺癌脑转移的主要治疗手段就是手术或全脑放射治疗。研究肺癌脑转移的预防及有效治疗方法，对延长病人生存期、改善生存质量具有重要意义。,人参皂苷Rh2抑制肺癌？,肺癌是
7、当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类生命的疾病。肺癌的发病率和死亡率急剧上升，全球每年有100万新发肺癌患者。据有关专家介绍，我国目前每年新发肺癌人数已达21万人之多，同时肺癌的死亡率也占据了我国城市癌症死亡的第一位。近几年来，肺癌不但发病率呈上升趋势，并且有年轻化倾向。以前男性50岁以后是肺癌的高发期，可现在30岁以下肺癌病人也不少见。 肺癌作为一种恶性肿瘤，对人体的健康危害极大：1、支气管被肿瘤阻塞，原来的正常肺泡囊腔不再存在；2、如果肺癌发展占据了肺的大部分，就会严重影响肺的呼吸功能；3、长出的癌块刺激支气管内神经，会发生剧烈的干咳，有时可发生咳血；4、如果肺癌扩展到胸膜
8、可引起胸痛，也可出现胸水，压迫肺脏，可加重呼吸困难；5、如果肺癌向全身扩散，扩散到脑或肝脏等人体重要脏器，可引起脑和肝脏的功能紊乱，人体重要脏器受损害过大，就难以维持正常生活，甚至危及生命。如转移到骨头上，可引起剧烈的骨疼痛，并可出现病理性骨折。此外，癌肿的代谢产物与正常组织的代谢产物不同，具有一定毒性。因此，癌肿过大，即使未侵犯到人体的其他脏器，一样可以危及到生命。,人参皂苷Rh2抑制肺癌？,肺癌的成因复杂，日常生活中可能与吸烟、大气污染、长期接触某种化学致癌物和放射性物质有关。同时肺癌很难早期发现，发现时多为中晚期。目前化疗是治疗晚期肺癌患者的主要手段。但临床上化疗失败的主要原因是肺癌细胞
9、对抗癌药物产生耐药。因此寻找能有效克服肿瘤细胞的耐药性，且毒副作用小的抗癌药物显得至关重要，而人参皂苷Rh2正是这样一种药物。一般认为, 人参皂苷Rh2在针对癌细胞的化疗药物中扮演两种角色,即可加性或增效性。人参皂苷Rh2具有较强的抗肿瘤活性,可用于对多种抗肿瘤药物产生耐药性的癌症的治疗,尤其可以和传统的化疗药物联合应用，并且效果更好。,人参皂苷Rh2抑制肺癌？,中南大学湘雅医院胡硕等检测了人参皂苷Rh2对肺腺癌A549细胞、顺铂耐药细胞A549 DDP的抑制率。发现人参皂苷Rh2对这两种细胞均有明显抑制作用，且随着浓度的增加，人参皂苷Rh2对A549 DDP细胞的抑制率明显增强。表明人参皂苷
10、Rh2能促使A549 DDP细胞凋亡。化学药物的毒副作用过大，尤其对骨髓的抑制，使白细胞下降，对患者自身免疫力破坏很严重，具有一定的风险。与之相比，天然药物具有低毒性，刺激性小的优势。人参皂苷Rh2属非细胞毒性抗肿瘤药物,它能有效抑制肺癌细胞的生长增殖。人参在我国有悠久的食用和药用历史。“人参之子”人参皂苷Rh2作为天然、低毒的抗肿瘤药物,对其进行药理作用的研究与临床应用都具有广阔的前景。,从人文关怀的角度看肿瘤患者的治疗过程,内 容,人文关怀的概念诊断期的人文关怀治疗期的人文关怀临终期的人文关怀,一、人文关怀的概念及内涵,（一） 概念：“人文关怀”起源于西方的人文主义传统，核心为肯定人性的价
11、值、意义和人的主体性（二）内涵承认人不仅作为一种物质生命的存在，更是一种精神、文化的存在 尊重人的主体性及自主决定权注重人的生活品质及生命质量关心人的多方面、多层次的需要承认人的差异性、特殊性,1. 代表人物马斯洛（Abraham Maslow)罗杰斯（Carl Rogers)2.主要观点以人性本善、天赋、潜力的概念解释人的心理历程认为人类行为的心理驱力为人的需要每个人都有成为本善及自我实现的人的需要,（三）人文关怀的心理学基础人本主义心理学 (humanistic psychology),（四）医学的人文关怀的内涵,医学人文关怀：是对人的生存状态的关怀，对人的尊严与符合人性生活条件的肯定关爱
12、是医学人文关怀最基本的要求；博爱是医学人文关怀的追求；至善是医学人文关怀具体的体现；至美是医学人文关怀高层次的要求；慎行是医学人文关怀必备的行为。,二、肿瘤患者初次诊断后的人文关怀,（一）初次诊断后的心理反应分期 ：（ Elisabeth Kubler-Ross）否认期（denial）：面对丧失的一种心理防卫机转，逃避 现实的残酷压迫感 愤怒期 (anger) ：病情和预后被证实，无望的适应性反应， “为什么是我？” 磋商期 (bargaining) ：人的生命本能和生存欲望的体现 ，与上帝、神佛、照护人员等进行讨价还价 沮丧期 (depression) ：内心的剧痛和抑郁：由于病情的恶化、频
13、繁的治疗、亲人的痛苦、地位的丧失 、经济的负担接受期 (acceptance) ：“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理,（二）诊断的不同心理时期的人文关怀,否认期（denial）：坦诚温和地回答病人对病情的询问 愤怒期 (anger) ：让病人发泄愤怒，倾泻感受 磋商期 (bargaining) ：主动地关心体贴病人，尽量满足病人的要 沮丧期 (depression) ：给予精神支持，尽量让家属陪伴身旁。注意预防病人的自杀事件接受期 (acceptance) ：尊重病人，不要强迫与其交谈,三、肿瘤治疗中的人文关怀,（一）医生面临的伦理问题现代医学强调人的“生存期”面对病人，面对疾病，在医学概
14、念中，活着就是赢科学意义上讲，抗癌的效果用“延长了生存时间”来衡量，哪怕是一两个月，都可能算是有统计学差异，“成功？有效？”个体生命来说，意味着巨大的资金投入、巨大的痛苦。由于有治疗，病人及家属对已经无可挽回的衰败的机体产生了期望，这个期望越高，投入越大，对病后生命质量影响越大。但在生活中呢？病人有身体，有感受，有亲人，有全部的生活，活着应该是这些全部质量的总和，而不是仅仅活着。,（二）肿瘤治疗呼唤人文关怀,肿瘤治疗令人鼓舞的成绩发达国家可治愈的肿瘤在50以上，近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降我国大约有2030左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高,（二）肿瘤治疗呼唤人文关怀,医生已经
15、习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享受到现代医学技术服务,（二）肿瘤治疗呼唤人文关怀,癌症人性的一面 （The Human side of cancer）Jimmie Holland，2000Jimmie Holland博士，著名心理社会肿瘤学家，康奈尔大学医学院教授，国际心理社会肿瘤协会基金会主席，前纽约斯隆凯瑟琳癌症纪念医院精神和行为医学科主任，心理社会肿瘤学创始人。 “医学不能只是装进试管理的各种实验”“医学也不仅仅是装在瓶子里的各种药物”“要真正提高患者的生活质量，解除患者及家属的心理痛苦同样重要”。,WHO家庭医师会议倡导做“五星级医生”,做有效的治疗者
16、,做有效的沟通者,做有效的理财人,做有效的身心与社会的协调人,做有效的健康管理者,提倡“照顾医学”,（二）肿瘤治疗呼唤人文关怀,（三）选择治疗方案中的人文关怀,1.治愈性治疗：能够治疗者（有价值的治疗） 抗癌治疗的目的是治愈疾病、延长生命和提高生活质量WHO(WHA58/16号文件) 癌症规范化治疗指南临床医生权衡利弊得失，慎重选择有循证依据，最合适的个体化考验临床医生的技术及人文情怀,（1）姑息治疗的概念：姑息治疗（palliative treatment and care)是对那些对治愈性治疗不反应的病人所采取的主动的治疗和护理。控制疼痛及其他有关症状对患者心理、社会和精神问题予以重视其目
17、的是为病人和家属赢得最好的生活质量姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合 -（ WHO的定义）,2.姑息治疗,姑息治疗要坚定生命的信念，并把死亡看做是一正常的过程，既不促进也不推迟死亡，心理和精神治疗统一为一体姑息治疗要使病人在临终前过一种尽可能主动的生活；使家属能应付及正确对待病人生存期间的一切情况，以及最后自己所承受的伤痛癌症姑息治疗反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死；反对任何不尊重生命的做法,（2）姑息治疗的内涵：,改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。,姑息治疗
18、的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担,（3）姑息治疗的目的,确定疾病是否真的无法治愈确定治疗目标正确处理局部与全身的关系 尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失,(4)姑息治疗的的策略,第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障患者治疗期的生活质量第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量第三阶段 为预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患者
19、提供临终关怀治疗及善终服务,（5）癌症姑息治疗的三个阶段,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,诊断 死亡,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,癌症的姑息治疗的三个阶段示意图,“消除疼痛是患者的基本人权”,第二届亚太地区疼痛控制会议. 2001年2月,四、病人临终时的人文关怀,（一）对病人的人文关怀维护病人临终时的尊严与价值。尽可能地解除或减少病人的痛苦对临终病人生理、心理、社会等方面的全面照顾与关心；（二）对家属的人文关怀与安慰：死亡到来之后的悲伤我的生活该怎样继续,（三）是否需要抢救：,美国的临终病人Advanced directives（病人临终前对自己医疗方案的嘱托）Do Not Resuscitate （不抢救）,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者常见的心理问题和护理,肿瘤患者心理护理的特点,肿瘤患者心理护理的特点,肿瘤患者心理护理的特点,肿瘤患者心理护理的特点,
