1、探讨城镇化进程对不同类型医保参加群体数量的影响摘要：本文首先介绍了城乡分立的医疗保障体系，然后分析了中国城镇化发展的制度演变，最后阐述了城镇化进程对不同类型医保参加群体数量的影响。 关键词：城镇化进程；不同类型医保；参加群体数量；影响 中图分类号：F292 文献标识码： A 1 城乡分立的医疗保障体系 社会医疗保险是国家为使公民在年老、患病、失业、工伤、生育等丧失劳动能力的情况下能够获得补偿和帮助所建立的保障制度。它强制投保，保费由个人、企业、政府三方面合理负担，其目的是为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定。到目前为止，我国已初步建立了基本可以覆盖全体国民的医疗保障体系，它主要包括三个模块：
2、其一，城镇职工医疗保险。国务院 1998 年 12 月下发的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定标志着我国城镇职工医疗保险体系的建立。其适用对象为：城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等） 、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工医疗保险以企业和职工共同缴费为筹资模式。其二，新型农村合作医疗。2002 年中共中央、国务院颁布了关于进一步加强农村卫生工作的决定 ，接着卫生部、民政部和财政部又联合发布了关于进一步做好新型农村合作医疗
3、试点工作的指导意见 ，要求建立新型农村合作医疗制度，到 2010 年能覆盖全国农村地区，在农村建立起医疗保障制度。新型农村合作医疗采取农民缴费、政府补助、集体补贴的收费原则，在基金的总体构成中，政府补助占到了基金总体构成的 60%以上。其三，城镇居民医疗保险。国务院于 2007 年 7 月 10 日发布的国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见拉开了城镇居民医疗保险体系建立的序幕，其主要针对城镇中的未成年居民、老年居民、成年未从业居民、重度残疾及低保人员，它采取“家庭缴费为主，政府适当补助”的筹资模式。我国城乡分立的医疗保险体系设计与我国城乡之间的“二元”结构形态密不可分，这种“碎片式
4、”医疗保险制度在现实的运作中也存在着诸如管理分散和运作效率低下、覆盖对象交叉和政府重复补贴、影响制度公平和诱发社会矛盾等弊端。我国日益加快的城镇化进程会在未来很长一段时间内对当前的医疗保障体系尤其是不同类型医保参加群体的数量产生影响。 2 中国城镇化发展的制度演变 在影响中国城镇化的制度因素中，核心是城乡二元户籍制度以及社会福利制度。新中国成立初期，中国劳动力流动和人口迁徙是自由的，从 20 世纪 50 年代初期起，为配合国家的优先发展重工业战略，开始一步一步地限制农村人口向城市流动。 1957 年中共中央国务院发布关于制止农村人口盲目外流的指示 ，1958 年国务院发布中华人民共和国户口管理
5、登记条例 ，此后，以户口制度为基础，先后又制定了粮食、副食品、燃料、住房、教育、就业、医疗、养老、婚姻等制度，这些制度安排把城市人和农村人分成两个不同的“二元世界”和两种不同的身份。在此制度限制下，中国城镇化缺乏农村劳动力流动和人口转移支持，导致城镇化长期落后于工业化。从 20 世纪 80 年代开始，城乡二元的就业制度开始解冻。 为了适应建立市场经济体制的要求，国家逐步放宽对农村劳动力流动的控制，农村劳动力离土不离乡、进厂不进城的就地城镇化模式开始兴起。从 20 世纪 90 年代以来，为适应农村劳动力大规模跨地区流动的要求，户籍制度的壁垒先从小城镇被打破。1993 年 11 月，党的十四届三中
6、全会强调，逐步改革小城镇的户籍管理制度，允许农民进入小城镇务工经商，发展农村第三产业，促进农村富余劳动力的转移。从 2003 年以来，中国城乡关系进入新的发展阶段。党的十六届三中全会明确指出，在城市有稳定职业和住所的农业人口，可按当地规定在就业地域居住地登记户籍，并依法享有当地居民应有的权利，承担应尽的义务。 2010 年中央“一号文件”提出，深化户籍制度改革，加快落实放宽中小城市、小城镇特别是县城和中心镇落户条件的政策，促进符合条件的农业转移人口在城镇落户并享有与当地城镇居民同等的权益，多渠道多形式改善农民工居住条件，鼓励有条件的城市将有稳定职业并在城市居住一定年限的农民工逐步纳入城镇住房保
7、障体系，采取有针对性的措施，着力解决新生代农民工问题。 3 城镇化进程对不同类型医保参加群体数量的影响 3.1 城镇化进程对城镇职工医疗保险参加群体数量的影响 1999 年以来参加城镇职工医疗保险的人员逐年增加，截止 2008 年底，约有 2 亿人参保。通过分析，20002008 年城镇职工医疗保险参保人数呈线性趋势且无季节波动,，我国城镇职工参加医疗保险的比率逐年上升，到 2020 年，城镇职工医疗保险能够覆盖城镇约 80%左右的就业人口。由此可见，城镇化进程带来了城镇就业群体的扩大，增加了对城镇职工医疗保险供给的需求，相对成熟和稳定的城镇职工医疗保险制度也会逐步扩大对城镇职工的覆盖范围，城
8、镇化进程与城镇职工医疗保险参加人数之间在未来会呈现出正相关关系。 3.2 城镇化进程对新型农村合作医疗参加群体数量的影响 在经过 5 年的试点以后，新型农村合作医疗于 2008 年在我国农村地区全面铺开，2008 年、2009 年和 2010 年新农合参合人数分别为 8.15 亿人、8.33 亿人和 8.35 亿人。但城镇化进程使农村人口逐年减少，而这与新农合近 3 年来参合率不断提升的状况形成反差，这说明有很多已经被城镇化的群体仍然选择加入了新农合而不是加入城镇居民医疗保险，2008-2010 年，分别约有 0.94 亿、1.2 亿、1.3 亿的城镇人口仍然选择新农合。笔者分析这主要有如下原
9、因：其一，先入为主，即新农合实施的时间较早（2003 年） ，而城镇居民医疗保险实施的时间较晚（2007 年） ，很多加入新农合的人不愿意“转制” ；其二，补偿优惠，新农合的制度已经较为成熟且参合农民享受了中央财政和地方财政的大额补贴，个人缴费比例较低，而城镇居民医疗保险制度正在试点，筹资模式以个人缴费为主，各方面的制度有待完善，故而很多人觉得新农合比城镇居民医保在当前具有更大的优越性；其三，各地尚未建立新农合与城镇居民医保之间的转续机制，这给新农合向城镇居民医疗保险的转移造成了障碍。由此可见，城镇化进程在短时间内不会对新农合的参加人数造成大的影响。即便城镇化进程使被城镇化的原有农村居民选择了
10、退出新农合，由于我国农业生产具有如前文所言的特殊性，每年至少要有约 4.85 亿的农业从业人员和大概 1.5 亿左右的农村居民选择参加新农合，所以，未来 10 年，新农合的参加人数不会少于 6.35 亿人。 3.3 城镇化进程对城镇居民医疗保险参加群体数量的影响 2007-2009 年，参加城镇居民医疗保险的人数分别为 0.43 亿人、1.18 亿人和 1.82 亿人。由于居民医保以选择性试点的方式推行，再加上数据太少，所以不具备预测的条件，但可以结合城镇就业人口和参加新农合人口的数量，大概估算 2010-2020 年参加城镇居民医疗保险的人员数量。由表可知，2009 年实际的城镇居民医疗保险
11、参加人数为 1.82 亿人，而预测数值为 1.42 亿人，其中缘由在于被统计为城镇从业人员的居民中（2009 年约为 1.46 亿人） ，由于没有参加城镇职工医保，故而选择了城镇居民医保。由于城镇职工医保的报销范围和补偿力度都远优于城镇居民医保，所以，随着城镇职工医保覆盖范围的拓宽和实施力度的加大，选择加入居民医保的城镇从业人员会加入职工医保，故未来 10 年，城镇居民医保的参加人数应当在 1.5 亿人左右。 4 结语 城镇化进程是一种渐进的过程，对于人的城镇化而言尤其如此。城镇化使部分人的户籍和生活地域发生了改变，但在收入和生活方式没有改变的情况下，按照现有的身份将不同的群体在城乡分立的医疗保险体系之间对号入座便会产生与现实数据冲突的思考困境。同时，研究的结果也告诉我们，社会个体凭借对特殊时期身份的模糊定位按照利益最大化的原则在不同的医保制度间进行“理性抉择” ，紧随其后的“既得利益者”的形成过程会为未来制度的改革或融合增加难以预估的社会和经济成本，所以，缩小不同医疗保险体系之间的补偿差别从而实现城乡医疗保险体系的一体化应当尽快被提上决策议程。 参考文献 1周爱萍.对建立城乡一体化基本医疗保险制度的思考J.经济研究导刊,2009(13):82-83. 2 乔全兴.中国城镇化率已接近中等收入国家水平J.北京农业,2010(4):9.
