医疗机构制剂调剂使用申请表.DOC

医疗机构制 剂调剂使用申 请表受理号： 受理日期：制剂名称 剂 型规 格 有效期质量标准 产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量 使用期限 至 年 月 日调出方 调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称 制剂配制地址 医疗机构制剂许可证（或药品生产质量管理规范认证证书）编号联系人 联系电话法人代表（签字及公章）日期： 年 月 日（签字及公章）日期： 年 月 日审核结论：审核人（签字） 日期： 年 月 日安监处（科）负责人（签字） 日期： 年 月 日（公章）