1、- 1 -北海市银海区结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案（征求意见稿）结核病是严重危害人民群众健康的呼吸道传染病。我国是全球 30 个结核病高负担国家之一，党中央、国务院高度重视结核病防治工作，国家卫计委把结核病列为我国重点防控的四种传染病之一。为有效控制结核病疫情，探索新的有效的结核病防治模式，国家卫计委办公厅下发了关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知（国卫办疾控函2016 672 号），决定在全国开展试点工作，探索建立结核病分级诊疗和综合服务模式，经自治区推荐并经国家卫计委同意，北海市被国家确定为广西唯一的试点市，试点时间为 2017 年 1 月至 2018
2、 年 12 月。为确保工作顺利实施，根据北海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作实施方案要求，结合我区的实际情况，特制定本方案。一、工作目标（一）总体目标积极探索，创新防治策略，在银海区建立结核病分级诊疗制度和综合防治服务新模式，使结核病防治医疗资源配置更加合理，结核病患者得到更好的救治，切实减少结核病的发病和传播。（二）具体目标2018 年底实现以下目标：1.结核病分级诊疗制度基本建成。银海区普通肺结核患者在定点医疗机构接受治疗的比例达到 90%以上。2.患者发现和规范管理水平显著提高。肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率达到 90%；重点人群肺结核筛查率达到 90%；肺结核患者均进行痰培
3、养；确诊患者中病原学诊断率达到 50%；病原学- 2 -阳性患者的分子生物学耐药检测比例达到 80%；肺结核患者管理率达到 90%。3.肺结核诊疗服务水平进一步提高。肺结核患者治疗成功率达到 90%；耐多药肺结核患者治疗率达到 70%，治疗成功率达到50%。4.提高肺结核患者医疗保障救助水平。探索将肺结核纳入按病种付费等医保支付方式改革。做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、临时救助和财政补助等有效衔接，切实减轻患者特别是贫困患者负担，避免发生家庭灾难性支出。二、工作措施（一）建立结核病分级诊疗制度和综合防治服务工作机制1.建立组织机构。成立北海市银海区结核病分级诊疗制度和综合防治服务模式试点
4、工作领导小组，由区政府分管领导任组长，区卫计局主要领导为副组长，区财政、人社、教育、民政、卫生计生等部门分管领导为成员，负责研究制订结核病分级诊疗制度和综合防治服务试点工作相关政策措施，协调解决工作中的重点难点问题，指导、督促、检查结核病分级诊疗制度和综合防治服务试点工作。领导小组下设办公室在区卫计局，办公室主任由区卫计局主要领导兼任，成员从有关部门抽调，各成员单位指定一名联络员，办公室负责定期组织召开会议，制订年度计划、工作方案，组织落实各项具体防治工作。 （责任单位：区卫计局牵头，区财政局、人社局、教育局、民政局等单位配合，完成时间：2017 年。 ）2.建立例会制度。区级例会由区卫计局、
5、市结核病防治院、区辖各医疗卫生机构等单位有关人员参与，必要时请市、区有关部门参与，例会每季度召开一次，协调解决工作中的重点和难点问题。区卫计局负责组织召开区本级例会。 （责任单位：区卫计局牵头，各- 3 -有关部门配合，完成时间：2017 年。 ）3.明确部门职责。区卫计局牵头组织实施结核病分级诊疗和综合服务模式试点工作，组织制定试点工作方案，组织开展漏报调查，成立试点工作专家技术指导小组，组织开展试点工作督查和考核。区民政部门主要负责贫困结核病患者社会救助工作。要做好低保、五保患者的救治救助登记和信息甄别工作，简化手续，及时将符合最低生活保障条件的结核病患者纳入低保范围，对不符合低保范围但确
6、有困难的患者，通过临时救助等措施帮助其解决生活困难。区财政部门负责把结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作经费纳入财政预算，加强资金监管，确保试点工作顺利实施。区人力资源社会保障部门、民政部门负责按照国家和自治区有关规定，将结核病患者纳入职工医保和城乡居民医保范围，开展按单病种付费等医保支付方式改革，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险与医疗救助政策的衔接与服务对接，发挥整合效应，尽量降低基本医疗的自付费用比例，确保患者的持续治疗，切实减轻患者负担，避免发生家庭灾难性支出。区教育部门负责对学生进行结核病防治知识教育，做好学校结核病防治工作，按相关规定配合卫生计生部门组织开展肺结核患者密切接触者
7、检查工作，严防结核病在学校传播。各镇负责对辖区居民进行结核病防治知识宣传，按相关工作要求配合区辖医疗机构组织开展肺结核患者密切接触者检查工作，严防结核病在辖区内的传播。其他各有关部门按各自职责分工做好有关结核病防治工作。各医疗卫生单位职责：定点医疗机构负责普通肺结核病患- 4 -者及耐多药患者的诊疗工作，建立院内结核病发现、登记、报告及院内外转诊流程，建立结核病诊治制度和院内感染控制制度，负责结核病信息管理系统（专报）信息录入、更新，对患者及其家属进行健康教育，定期与疾控机构沟通，及时将需要追踪的患者或中断治疗的患者信息等报告市疾控机构。非定点医疗机构将发现的肺结核患者和疑似患者及时进行网络直
8、报，并将患者向上级结防机构转诊，并根据结防机构反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治。市疾控机构负责试点工作的业务组织实施、培训、督导、信息管理、质量控制和考核评估等工作。对辖区患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控。对定点和非定点医疗机构、基层医疗卫生机构进行技术指导。将肺结核患者信息通知患者所在辖区基层医疗卫生机构落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，并了解患者服药和不良反应情况。基层医疗机构将发现的肺结核患者和疑似患者及时进行网络直报，并将患者向上级结防机构转诊，并根据结防机构反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治；负责辖区内肺结核患者的随访和服
9、药管理工作。（二）规范结核病诊疗管理1.落实首诊负责制。医疗机构对咳嗽咳痰两周以上等肺结核可疑症状患者要做结核病排查，基层医疗机构对因症就诊的患者、肺结核密切接触者、65 岁以上老年人和糖尿病人等高风险人群主动开展症状筛查。对发现的疑似肺结核患者及时进行疫情报告。2.建立转诊流程。区辖各级各类医疗机构对发现的肺结核患者和疑似患者及时向北海市结核病防治院转诊，并根据市结核病防治院反馈未到位患者信息进行追踪，确保患者及时到位诊治。3.建立综合管理制度。 （1）技术管理。市结核病防治院负责对我- 5 -区患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控，对我区基层医疗卫生机构开展培训和技术指导；（2）患者
10、服药管理。驻区市结核病防治院及时将肺结核患者信息通知患者所在地基层医疗卫生机构落实患者的服药管理，按时督促患者随访复查，坚持完成治疗，并了解患者服药和不良反应情况。基层医疗机构负责辖区内肺结核患者的随访和服药管理工作，并纳入家庭医生签约服务，提高服务可及性。 （3）家庭医生团队的建立。区家庭医生团队由市结核病防治院和基层医疗卫生机构的医务人员组成。 （4）成立由防控、诊疗、实验室检测和影像学的专家组成的结核病诊疗质量控制专家组，定期对所有结核病分级诊疗和综合防治服务相关管理工作，如患者登记报告、规范诊疗、首诊及转诊、漏报情况、基层随访管理等进行考核，制订考核办法和标准。（责任单位：区卫计局牵头
11、，各有关部门配合，完成时间：2017年。 ）（三）推进新诊断技术在结核病防治工作中的应用加强痰涂片、传统药敏试验和线性探针检测工作，对所有肺结核可疑症状者进行痰涂片检查，对所有肺结核患者进行痰培养，对病原学阳性的肺结核患者进行分子生物学耐药检测，提高肺结核患者病原学诊断率。 （责任单位：区卫计局牵头，各有关部门配合，完成时间：2017 年。 ）（四）探索传染性肺结核患者治疗新措施1.定点医院设置。我区结核病定点医院为市结核病防治院。区民政部门要加强与定点治疗医院的联系，帮助贫困传染性肺结核患者申请困难补助或生活补助。 2.传染性肺结核患者住院治疗。对银海区所有传染性肺结核患者（尤其耐多药患者）
12、采取住院治疗，痰菌阴转后可出院转门诊- 6 -继续治疗。全区耐多药患者和普通传染性肺结核患者归口在市结核病防治院住院治疗，患者出院后转该院门诊继续全疗程治疗。区卫计局及时对接市结核病防治院将出院患者信息通知患者所在地基层医疗卫生单位，由辖区基层医疗卫生单位负责落实患者的服药管理。3.探索开展预防性服药。对艾滋病感染者和病人、5 岁及以下儿童涂阳肺结核患者密切接触者、小学和初中结核菌素试验强阳性者探索开展预防性服药治疗服务，减少感染发病。（责任单位：区卫计局牵头，区教育局等有关部门配合，完成时间：2017 年。 ）（五）探索结核病信息管理新手段1.加快结核病防治信息化建设。探索利用居民电子健康档
13、案和电子病历信息开展结核病防治监测；利用电子药盒、手机辅助管理等移动互联网技术，开展患者随访服务和管理，提高治疗依从性及全程治疗管理率，减少耐药发生。充分利用北海市建立的远程医疗服务平台，开展疑难病例远程会诊、影像学诊断等服务。2.开展结核病漏报调查。每年开展 1 次结核病疫情漏报调查，重点调查肺结核疫情报告、患者诊治和全程管理等信息录入的及时性、完整性和准确性，及时掌握存在的问题和漏报率。市结核病防治院安排专人每天浏览审核肺结核疫情信息，督促医疗卫生机构提高肺结核病患者信息收集的及时性、完整性和准确性，对转诊未到位患者，及时反馈患者信息进行追踪随访。及时收集患者诊断治疗的动态信息并录入结核病
14、信息管理系统。（责任单位：区卫计局牵头，各有关部门配合，完成时间：2017年。 ）（六）强化培训提升服务能力- 7 -加强结核病诊疗技术和随访管理培训。争取市级支持，派出市结核病防治院结核病科医生、放射医生到我区开展结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作全员培训班。（七）探索完善结核病患者保障政策协调做好基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助和财政补助等有效衔接。探索建立以病种付费为主的付费方式。为贫困结核病患者提供治疗期间的交通补助和营养补助。将贫困结核病患者纳入医疗精准扶贫计划和重特大疾病救助范围，避免因发生灾难性支出而因病致贫。 （责任单位：区人社局、卫计局、民政局牵头，各有关部门配
15、合，完成时间：2017 年。 ）三、进度安排2017 年 1 月-2 月，参加市级培训，制定实施方案。2017 年 3 月，组织区本级培训、启动试点工作。2017 年 4 月-2018 年 9 月，组织实施试点工作。2017 年 12 月组织开展年度自评，区本级于 2018 年 1 月 5 日前完成年度自评，并将自评报告报市卫计委疾控科。2018 年 9 月，迎接市卫计委试点工作评估。2018 年 10-12 月接受国家评估。四、督导与评估区卫计局联合市结核病防治机构定期组织对试点工作的督导和检查，每季度一次；并把督导检查情况报区试点工作领导小组和上级卫生计生行政部门，同时在辖区内进行通报。区
16、卫计局要联合市结核病防治院加大对辖区医疗卫生单位的培训、技术指导和督导评估。五、保障措施（一）加强领导，明确责任。区政府各有关部门、各镇政府也要- 8 -建立相应的组织机构，领导与协调我区的结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作。相关部门密切配合，安排专人负责，做到各负其责，责任到人。（二）加大投入，落实经费。区财政局加大结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作经费的投入，按时拨付各级财政专项补助资金，按照有关规定对资金实施监督管理；区卫计局要对工作经费设立专帐，保障专款专用。（三）加强绩效考评，确保试点工作不走过场。区绩效办要把试点工作纳入各有关部门、各镇政府的绩效考核。区卫生计生行政部门要将试点工作纳入各医疗机构的绩效考核，加强督促指导，切实落实各项试点工作。
