1、1.概念. 体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。 HCO3- PaCO2 2、原因、发病：酸少碱多（1）H+丢失 失H+肠道HCO3 -未中和入血 经胃丢失: 失Cl-肾Cl - -HCO3 -交换 丢失胃液 (血浆HCO3 - ) 失水有效循环血量ADS 失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移,（二）代谢性碱中毒,pH ,Diagram of parietal cell ,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.,经肾丢失：ADS 长期用利尿药低氯性碱中毒: 呋塞米 (速尿)（2）H+向细胞内转移 低钾血
2、症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液 K+ H+ K+ K+ Na+ 尿中H+ H+ H+ HCO3 H+；NaHCO3 反常性酸性尿 低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入 NaHCO3 输入库存血：柠檬酸盐 代谢 HCO3 (4)脱水:浓缩性碱中毒,3、机体代偿调节 : 主要靠肺的调节：向20:1靠近。 H+呼吸中枢（）通气代偿性PaCO2 血气特点：HCO3、AB、SB、BB均、 ABSB、BE正值、 失代偿时pH 4、对机体的影响(临床表现 ) （1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱； 机制：-氨基丁酸 （2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。 （3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性
3、手足抽搐 OH Ca2+血浆蛋白 结合钙 H+ （4）低钾血症,5.治则：去掉病因 盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水） KCl；CaCl2 机制 :(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒 （2）补充CL- ，使过多的HCO3-从尿排出 （3）远曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 盐水抵抗性碱中毒： 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂 必要时可补充盐酸精氨酸: 既可补充Cl-， 又可中和过多的HCO3-。,（三）呼吸性酸中毒,1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出： 外呼吸
4、通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、 人工呼吸机使用不当 (2)CO2吸入 3、机体代偿: 主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-。 向20:1靠近 急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿 血气特点(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代偿性， ABSB BE正值，失代偿时pH,4、对机体影响：同代酸，更严重： CO2直接扩张血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性脑病5、防治原则：去掉病因 主要改善通气，一般不需要补碱， BE正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,（四）呼吸性碱中毒1.概念 血浆中H2C O3原发性而导致pH所致的碱中毒 HC
5、O3 H2CO3 2.原因、发病：通气过度，CO2排出 （1）低氧血症 （2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激 （3）肺疾患：如间质性肺炎， 机制：低氧血症； 牵张感受器 （4）人工呼吸机使用不当,pH ,3、代偿调节： 主要靠肾调节：向20:1靠近。 急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿 慢性型：泌H+，回收HCO3- 血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发 性，ABHCO3-三重 呼酸+代酸+代碱 不定 不定 三步骤 呼碱+代酸+代碱 不定 不定,肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐,Metabolic acidosis代偿预测公式：PaCO2=1.5HCO3+82例1.1 某糖尿
6、病患者 15 30 PaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5例1.2 肺炎、休克患者 16 37 PaCO2=1.516+82=322=3034例1.3 肾炎、发热患者 14 24 PaCO2=1.514+82=292=2731,pH 7.32,pH 7.26,pH 7.39,代碱合并高AG代酸 例 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.40, PaCO2 40mmHg , HCO3- 25mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mol/L AG = 140-(25+95) = 20 mmol/L AG = 20-12 = 8 mmo
7、l/L, HCO3- = 25-24 mmol/L AG HCO3- 故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG, AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡,三重型酸碱紊乱诊断步骤：, 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG （未被固定酸中和前实际HCO3-值） 预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 66mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.35 肺心病PaCO266 mmHg 呼酸 AG=29 AG代
8、酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并代碱 AG+实测HCO3- 24+0.4PaCO23 17+36=53 24+10.43 =31.437.4,肺心病+人工通气： Na+ 140 mmol/L ，K+ 4.0 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.47 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱 AG+实测HCO3- 预计HCO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽视AG和潜在HCO3- ，误诊为单纯呼碱,
9、六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例,（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒； pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼 根据病史、或找出直接引起pH变化因素， 确定原发性因素 原发性HCO3-或为代谢性； 原发性PaCO2或为呼吸性 若确定有困难，可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素,（三）三看继发性变化定单、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性 相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性 不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿） 注意：AG代酸+代碱 AGHCO3-,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹泻：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+ 碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-,谢谢大家！,
