1、外 科 感 染（Surgical Infection）,一、定义(Definition)需要手术治疗的感染性疾病，包括发生于手术或创伤后的感染。二、特点(Character)大部分由几种细菌引起局部症状明显而突出常形成化脓、坏死，使组织遭到破坏,三、分类(classification)1、非特异性感染（nonspecific infection）同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，不同的致病菌可以引起同一种疾病。症状具有共同的特点,防治上也有共同性。2、特异性感染（specific infection）一种致病菌只引起一定的特异性疾病，其病程演变、病 理变化、临床症状、防治方法均有各自的
2、特点，如结核病、破伤风、气性坏疽等。,四、病因(Etiology)（一）病原菌(pathogen)一定数量的病原菌借粘附因子，粘附于人体组织细胞，并在组织内生存繁殖，产生多种胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素。,葡萄球菌(staphylococcus) G+(Gram-positive)染色,常存于人的鼻、咽、皮肤及其附属腺体，其中金葡菌致病性强，产生溶血素、 杀白细胞素、 血浆凝固酶。脓液稠厚、黄色不臭、 具有局限化的特点。,溶血性链球菌(hemolytic streptococcus) G+染色,常存于口、鼻、咽等粘膜，产生溶血素和多种酶如：透明质酸酶、 链激酶，使感染易扩散，不易局限化，脓
3、液稀薄、淡红、量大、 不臭。,大肠杆菌(colibacillus) G-染色，大量存在于肠道内，常与肠道其他致病菌一起造成混合感染，脓液稠厚，有粪臭或恶臭，单独致病脓液并无臭味。绿脓杆菌 (bacillus pyocyanes) G-染色，常存于肠道内和皮肤上，对大多数抗菌药物不敏感，脓液淡绿色，有特殊甜腥味，常发生于大面积烧伤、创面感染。,无芽胞厌氧菌(anaerobic bacteria) 包括一大类常存于肠腔、前尿道、口腔、外生殖道的G-杆菌和G+球菌。如粪链球菌、拟杆菌、变形杆菌、棱状杆菌等，是腹腔、会阴感染最常见的细菌种类。脓液具有恶臭，普通培养无细菌生长，需厌O2培养。,（二）机体
4、的易感性(susceptibility& host defense),皮肤粘膜破损,组织缺血、缺氧,管腔阻塞,全身性抗感染能力下降等,机械屏障以及理化屏障、免疫屏障破坏,五、病理生理(pathophysiology)（一）局部炎症反应：主要以中性粒细胞、血浆蛋白渗出、大单核细胞吞噬等为主;（二）全身性炎症反应综合征(systemic Inflammatory Response syndrome)：细菌感染过程中，不仅由于病原菌，还因其细菌毒素以及它们介导的炎症介质、细胞因子进入血液，引起的全身性损害反应。,全身性炎症反应综合征包括： 体温、心血管、呼吸和白细胞等方面的异常。主要表现为体温的升高
5、或降低（38或12109/L或低于4109/L 、或核 左移，心率增快（90次/分），呼吸急促、或过度通气等。,（三）外科感染的转归,炎症局限 炎症扩散 转为慢性炎症,六、临床表现(manifestation特异性表现：主要见于特异性感染.,七、诊断(Diagnosis)局部症状全身表现,白细胞计数和中性粒细胞比例升高,细菌学检查以及细菌来源、脓液特性等,证实和判断细菌种类。,八、治疗(Treatment)局部治疗 包括局部制动、用药、 理疗等非手术治疗和感染器官切除，脓液引流等手术治疗。全身治疗 抗生素应用，支持治疗以及对症治疗。抗生素对细菌有杀灭作用，但对内毒素等细菌毒素及其介导的多种炎症
6、介质 是无能为力的。,第二节:浅部软组织的化脓性感染 一、疖（furuncle） （一）病因和病理 疖俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主。,（二）临床表现和诊断 1因金黄色葡萄球菌的毒性含凝固酶， 脓栓形成是此菌感染病灶的一个特征。 2鼻、上唇及周围（称危险三角区）的 疖被挤压时病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅 内，引起颅内化脓性感染。,（三）治疗 1.主要是局部处理： 初起红肿阶段可先热敷、超短波、红外线等理疗。见脓点时，用针尖、刀尖将脓栓剔除，禁忌挤压化脓病变。 2. 全身反应较重时，如恶寒发热、头痛、全身不适等，应用抗生素治疗。,二、痈（carbun
7、cle）（一）病因和病理 “痈”指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主。多见于免疫力低下的老年人和糖尿病病人。,(二）临床表现与诊断 1. 痈常发生在皮肤较厚的项部和背部 2. 初起，有一片皮肤硬肿、色暗红，有脓点，有畏寒发热和全身不适。继而，皮肤硬肿范围增大，脓点增大而且可能增多，中心处表面紫褐色。病变的一部分可破溃出脓和坏死脱落，使疮口呈蜂窝状。 3.多伴有全身症状，甚至严重脓毒症。,（三）治疗与护理 1全身治疗：应用抗生素等。 2局部处理： （1）初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石脂软膏、金黄散等敷帖，也可涂碘附，每天34次。同时全身用药，争取缩小病变范围
8、。 （2）已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时作“+”或“+”形切口切开引流。 （3）避免挤压未成熟的疖，尤其是“危险三角区”。,三、急性蜂窝织炎 （acute cellulitis） 急性蜂窝织炎是指皮下筋膜下肌间隙或深部疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。 （一） 病因和病理 1病菌多为乙型溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或其他型链球菌等。,（二）临床表现与诊断 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.颌下急性蜂窝织炎 3. 产气性皮下 蜂窝织炎,(三）治疗和护理 1 .全身治疗： 需注射抗生素等药物。 2. 局部处理：一般性蜂窝织炎的早期，可 用金黄散、玉露散等敷帖，但其病变
9、进展时， 应及时切开引流，以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死 。3、注意特殊部位蜂窝织炎。,四、急性淋巴管炎(lymphangitis)和 淋巴结炎(lymphadenitis)（一.）病因和病理 致病菌常为乙型溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌等。感染加重时伴有全身性炎症反应。,（二.）临床表现和诊断 1.丹毒（erysipelas） 是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。病变多见于下肢、面部。皮肤可有发红、灼热、疼痛，稍微隆起，境界较清楚。近侧的淋巴结常肿大。皮肤和淋巴结的病变少见化脓破溃。反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿),2.管状淋巴管炎（acute ly
10、mphangitis） 常见于四肢,以下肢多见,多合并脚癣。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮呈现红色线条，有轻度触痛，扩展时红线向近心端延长，但皮下深层的本病无表皮红线，只可能有条形触痛区。,3.急性淋巴结炎（acute lymphadenitis） 局部先有淋巴结肿大、疼痛和触痛。病变加重时形成肿快，疼痛和触痛加重，表面皮肤可发红发热，形成脓肿时有波动感。,(三)治疗与护理 1.积极处理原发感染如疖、痈、急性蜂窝织炎等，急性淋巴结炎未成脓时，可口服抗菌药物，已有脓肿形成时，必须引流出脓液。 2.急性淋巴管炎也应着重治疗原发感染病变，皮肤有红线条时，可用呋喃西林等湿温敷。3、抬高患肢，注意休息。,第
11、三节:全身性感染 (Systemic infection),一. 定义(Definition),致病菌侵入人体血液循环并在体内繁殖产生毒素引起全身中毒症状的感染,通常包括脓毒症 (Sepsis)和菌血症 (Bacteremia) 。 脓毒症是指伴有全身性炎症反应表现如体温、循环、呼吸等明显改变的感染,用以区别一般的非侵入性的局部感染。 菌血症是脓毒症中的一种,即血培养检出病原菌者。, 严重的原发感染灶：病原菌(G-杆菌、G+球菌、无芽胞厌氧菌、真菌）数量大、毒力强。 全身抵抗力下降，不适当地应用激素、抗生素、 长期置管等。,二.病 因(Etiology),三.临床表现(manifestatio
12、n&symptoms),原发感染灶的基础上，突发严重的SIRS，甚至发生感染性休克、 多系统器官功能障碍。,原发病灶的基础上严重的全身中毒症状。血白细胞检查：WBC，20109/L或降低、核左移、出现中毒颗粒。血培养：寒颤高热时、反复多次、最好在用抗生素之前培养。原发灶脓液细菌培养。,1,四.诊 断(Diagnosis),原发病灶的寻找和处理。应用抗生素及时、有效、联合、足量、静脉应用。预防和治疗感染性休克，加强器官功能的维护。,五.治 疗(Treatment),六、护理（Nursing）（一、）一般护理 （二、）生命体征监测 （三、）监测体温变化 （四、）保证及时用药 （五、）提供氧治疗,第
13、四节:气性坏疽 (Gas gangrene),气性坏疽：是指由棱状芽胞杆菌引起的一种严重的以肌肉组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。,一.定 义(Definition),二.病 因(Etiology)伤口的缺氧环境和局部或全身抵抗力低下。棱状芽胞杆菌(Clostridium)：有芽胞、厌氧生长。包括：产气夹膜杆菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等。广泛存在于泥土、人畜便中。产生外毒素和多种酶，这些酶可脱氮、脱氨、发酵而产气，也能溶解组织蛋白和透明质酸，产生组织坏死和穿透组织间隙，加速扩散。,三.临床表现及诊断(Diagnosis)局部厌氧伤口及泥土等污染，潜伏期一般14日。局部症状：病变发展
14、迅速，剧烈肿胀、疼痛，组 织间积气，分泌物稀薄、恶臭;全身症状：发展迅速的全身中毒症状;分泌物涂片：G+染色杆菌。,四、治疗原则:早期诊断、积极治疗。局部清创：去除坏死组织，改善血供，去除无氧环境。应用抗生素：大剂量青霉素和甲硝唑。高压氧治疗。全身支持与对症治疗。严格隔离消毒。,五、护理（Nursing） （一、）严格隔离消毒 （二、）监测病情变化 （三、）应用抗生素 （四、）疼痛护理 （五、）截肢的护理 （六、）伤口的护理,麻醉病人的护理(Anesthesia),一、麻醉的任务与范畴1、任务：为手术创造无痛、肌肉松驰、反射抑制、血压控制等条件，以保证安全度过手术。2、范畴 临床麻醉学：麻醉学
15、最基本、最主要的内容 重症监测治疗学 急救与复苏学 疼痛治疗学,1、麻醉前的准备：病情评估纠正和改善病理生理状态（围手术期处理）精神状态的准备：心理护理胃肠道的准备：胃排空，以防呕吐误吸,麻醉前的 准备与麻醉前用药,2、麻醉前用药目的：消除紧张情绪提高痛阈抑制呼吸道腺体的分泌消除不良反射，特别是迷走神经反射,药物选择：镇静催眼药：苯巴比妥、地西泮镇痛药：吗啡、哌替啶抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱抗组胺药：异丙嗪,定义：使用局部麻醉药物，暂时阻断周围神经的冲动传导，使之支配的区域产生麻醉（无痛、 一定程度的肌肉松弛和反射抑制），病人意识清醒。方法：广义地包括椎管内麻醉和浸润麻醉，表面麻醉,区域阻滞和
16、神经阻滞麻醉等方法。,局部麻醉(local anesthesia),局麻药物 由芳香族环、胺基团和中间链三部份组成，中间链可分为酰胺链和酯链，根据中间链的不同分为：酯类局麻药：包括普奴卡因、丁卡因等，此类在血浆内被胆碱脂酶分解、其代谢产物可成为半抗原，导致过敏反应，术前需作皮试。酰胺类局麻药：包括利多卡因、布比卡因等，其代谢 产物不形成半抗原，极少过敏反应。,局部麻醉(local anesthesia),麻醉性能：麻醉效能弱、作用时间短：普奴卡因麻醉效能、作用时间中等：利多卡因麻醉效能强、作用时间长：布比卡因、丁卡因一次限量：普奴卡因 1000mg 利多卡因 400mg,局部麻醉(local
17、anesthesia),椎管内麻醉一、蛛网膜下腔麻醉,二、硬脊膜外腔阻滞,局麻的监护毒性反应（局麻药中毒反应）表现：中枢神经系统和心血管系统的抑制原因 预防,一次性用药量过大,一次用量限制,误注入血管,回抽无血,血供丰富的部位，未减量或未加用肾上腺素,加入适量肾上腺素,体质衰弱、高敏反应等,酌情减量,过敏反应：即变态反应，指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、神经性水肿、低血压等过敏反应。椎管内麻醉后并发症及护理：低血压；恶心、 呕吐；头痛；尿潴留；全脊髓麻醉； 硬膜外腔出血、血肿压迫；导管折断等。,局部麻醉(local anesthesia),定义：麻醉药物作用于中枢神经系
18、统，使全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定的 肌肉松弛。方法：吸入麻醉和静脉麻醉,全身麻醉（general anesthesia),吸入麻醉药物 经呼吸道吸入进入体内并产生全身麻醉的药物，现今常用的多为卤素类。常用有N2O、氟脘、安氟醚类 。其油/气分配系数（即脂溶性）决定其麻醉强度，血/气分配系数决定其麻醉的可控性。吸入麻醉药物的脂溶性较大，大多数由呼吸道排出，仅少量经肝脏代谢后由肾排出。,全身麻醉（general anesthesia),静脉麻醉药物经肌注或静注后进入人体作用于中枢神经系统起到全麻作用的药物。优点为： 诱导快，对呼吸道无刺激，常用的有：巴比妥类、氮胺酮、异丙酸、羟丁酸钠、依托
19、咪酯等。,全身麻醉（general anesthesia),肌肉松弛药物只具有松驰骨骼肌的作用，无镇痛作用，神志无改变。常用药有：琥珀胆碱、卡肌宁、维库溴胺等。,全身麻醉（general anesthesia),气管内插管术目的：保持呼吸道通畅 进行人工或机械通气 便于吸入麻醉的应用途径：经口腔、经鼻腔、经气管切开口,全身麻醉（general anesthesia),拔管的条件意识和肌力恢复自主呼吸恢复良好咽喉反射恢复鼻腔、口腔及气管内无分泌物循环稳定,全身麻醉（general anesthesia),全麻术后护理呼吸系统：呼吸暂停上呼吸道梗阻急性支气管痉挛肺不张、坠积性肺炎,全身麻醉（general anesthesia),循环系统：高血压、低血压；心律失常，甚至心跳骤停术后恶心呕吐：头偏向一侧，平卧术后苏醒延迟与躁动,全身麻醉（general anesthesia),术后镇痛（postoperative analgesia),途径：口服、肌肉注射、椎管内给药、静脉注射。方法：间断给药、病人自控镇痛（PCA）：（PCIA、PCEA、PCSA）,
