1、综合医院常见心理障碍的规范治疗,肖劲松,综合医院常见心理障碍,抑郁障碍焦虑障碍广泛焦虑障碍惊恐障碍社交焦虑障碍强迫障碍创伤后应激障碍躯体化障碍疑病障碍躯体化障碍,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病,抑郁障碍患 病 率,综合医院抑郁障碍患病率,心理障碍的主要治疗策略,心理治疗药物治疗,综合医院心理障碍的心理治疗,特点：易掌握易接受不复杂有效果,综合医院心理障碍的心理治疗,原则：心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标尽量启发患者的自知力如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计
2、划下一步治疗措施如果治疗6周症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。,心理治疗实施步骤,一、同理心的建立：同理心是指在人际交往过程中，能够体会他人的情绪和想法，理解他人的立场和感受，并站在他人的角度思考和处理问题的能力。简单地说，同理心即站在对方立场思考的一种方式。二、支持治疗：这一心理治疗的内涵非常丰富，一般是医生合理地采用劝导、启发、鼓励、同情、支持、评理、说服、消除疑虑和提供保证等交谈方法，帮助病人认识问题、改善心境、提高信心，从而促进心身康复过程。善用治疗者与病人所建立的良好关系，利用治疗者的权威、专业知识，来关怀、支持病人，使病人发挥其潜在能力，提
3、高应付危机的技巧，提高适应困难的能力，舒缓精神压力，帮助走出心理困境。支持性心理治疗每次需时约l550分钟。,心理治疗实施步骤,三、认知行为疗法（CBT），多项对照研究均已证实，CBT 和其他行为治疗在抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍治疗中的疗效。德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系Bandelow进行了一项有关CBT 和药物治疗惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍的直接对照研究的Meta 分析（Bandelow et al., 2007 ），结果显示CBT 联合药物治疗惊恐障碍的疗效优于任一单一治疗。 其他的心理治疗方式尚未被证实在焦虑障碍治疗中的疗效。,心理治疗实施步骤,四
4、、运动疗法：有研究认为运动疗法对多种精神障碍有效，例如抑郁症、焦虑障碍和其他精神障碍。德国哥廷根大学精神病学系和心理治疗学系的研究表明，常规有氧运动（跑步）在惊恐障碍治疗中的疗效优于安慰剂（Broocks et al., 1998 ）。五、娱乐疗法：集体活动、音乐治疗、舞蹈训练均对患者有较好疗效。六、家庭治疗：（family therapy）是以家庭为基本单元，家庭成员（父母、子女等）共同参与作为治疗对象的一类治疗方式。近10多年来业已证实，这种方法对抑郁障碍等患者有缓解症状及预防复发的效能。,家庭治疗简介,系统家庭治疗是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目
5、的在于改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗中主要是澄清和改变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗，是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统，从而达到减轻情绪症状。近年来新发展的家庭治疗强调重要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化。因此，对有家庭问题或婚姻矛盾的抑郁障碍患者，家庭治疗可侧重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。,关于认知行为疗法（CBT）,认识行为疗法（Cognitive Behavior Therapy，CBT）是一组治疗方法的总称，这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用
6、，并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用用行为治疗技术，故称之为认知行为治疗。 治疗具有积极性、直接性、指导性、整体性和简单高效等特点。,主要流派,1、阿尔波特埃利斯的合理情绪行为疗法(REBT)。2、阿伦T贝克(ATBeck)和雷米(V.C.Raimy)的认知疗法(BCT)。3、唐纳德梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)的认知行为矫正技术(CBM) 。,改变认知,改善情绪,消除症状,改变行为,改变行为,合理情绪疗法（rational-emotion therapy，RET）,基本观点：一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍、情绪和行为问题的症结，理性的思考是解决问题的关
7、键。 ABC理论（合理情绪理论）,什么是ABC,Activating events 诱发性事件 Beliefs 对该事件的解释和评价 Consequence 情绪反应及后果,ABC 理论框架,事 件（Activating events）,认知（Beliefs）,情绪和行为（ Consequence ）,ABC理论认为，对事件理性的认识一般会导致适当的行为和情绪反应，而非理性的认知往往是导致不良情绪产生的直接原因。,合理情绪疗法模型,A.事 件,N.情绪改善,E.新认识,D.辩 驳,C.不良情绪,B.认识,旧认识,合理情绪疗法的治疗步骤,向患者讲解ABC理论 与患者一起找出非理性观念尝试矫正非理
8、性观念 / 建立合理观念,合理情绪疗法事例分析,从妈妈的遗物中得知了她有外遇,妈妈背叛了家庭,妈妈太不应该，不能原谅,羞耻、抑郁不知所措,妈妈有另外一份感情，但她爱我们，选择与我们在一起,这是比较痛苦，而妈妈曾比我更痛苦、更难,可以理解、积极面对,综合医院常见心理障碍药物治疗,抑郁及双相情感障碍： 治疗目标：目前，还不能彻底治愈双相障碍；不过治疗可以降低疾病的发病率和死亡率1、躁狂或混合性发作：锂盐合并抗精神病药物治疗，或者丙戊酸钠合并抗精神病药物治疗I 对于轻型的患者，单一使用锂盐，丙戊酸钠，或诸如奥氮平等抗精神病药物治疗，也可以充分治疗I 短期辅助使用苯二氮卓类药物也有所帮助II,2、抑郁
9、发作 双相抑郁症的首选药物治疗是锂盐I或拉莫三嗪II 不建议单独使用抗抑郁药物治疗I3、快速循环：根据DSM-IV-TR的定义，快速循环是指在1年内，至少有4次或4次以上的心境障碍发作，符合重性抑郁、躁狂、混合性、或轻躁狂的诊断标准。这些发作之间至少有2个月的部分或充分缓解，或者从一相转变成另一相。特定的药物，尤其是抗抑郁药物，可能会诱发快速循环，需要尽可能的撤除II。对快速循环的患者首选的治疗措施包括锂盐或丙戊酸钠I；替代治疗是拉莫三嗪I。对很多患者，需要与抗精神病药物联合治疗II。,缓解,恢复,复发,复发,复发,反应,无抑郁,症状,综合征,急性6-12周,巩固4-9月,维持1年,时间,治疗
10、的时程：三个阶段,严重,治疗相,X,X,(Kupfer, 1991),焦虑障碍的药物治疗,根据美国精神疾病诊断标准，焦虑障碍涵盖5项主要疾病：广泛性焦虑（GAD）、强迫症（OCD）、惊恐障碍（PD）、恐惧症其包括社交恐惧症（SAD）和创伤后应激障碍（PTSD）。对焦虑障碍治疗目标是提高临床治疗率，临床症状完全消失（Remission），社会功能恢复，加强长期随访，减少焦虑障碍复发率，改善预后。,焦虑障碍的药物治疗,焦虑障碍、强迫障碍和创伤后应激障碍的一线治疗选择为SSRIs 、SNRIs 以及钙离子通道调控剂-普瑞巴林。三环类抗抑郁药（TCAs ）对某些焦虑障碍亚型治疗有效，但其耐受性、安全性
11、较SSRIs/SNRIs 差。在难治性病例中，苯二氮卓类（BDZs ）也许可应用于无物质滥用障碍病史的难治性焦虑患者。多年来，普瑞巴林在某些国家已被证实其治疗焦虑障碍有效；多项对照研究证实，喹硫平治疗广泛性焦虑障碍有效；此外，阿戈美拉汀（新型抗抑郁药物; 一种褪黑素受体激动剂），正被大量应用于广泛性焦虑障碍的治疗研究中，也许将来会成为GAD 治疗的选择之一。,GAD的循证治疗选择,Stahl SM. Stahls Essential psychopharmacology, 2008,镇静催眠药,加巴喷丁/普瑞巴林,米氮平,曲唑酮,丁螺环酮,一线药物,二线药物,辅助药物,认知行为治疗,5-羟色胺
12、多巴胺受体阻滞剂,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,苯二氮卓类药,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,广泛性焦虑障碍药 房,三环类抗抑郁药,PD的循证治疗选择,SAD的循证治疗选择,28,PTSD的循证治疗选择,Stahl SM. Stahls Essential psychopharmacology, 2008,一线药物,二线药物,镇静催眠药,加巴喷丁/普瑞巴林,米氮平,受体阻滞剂,拉莫三嗪,托吡酯,纳曲酮,阿坎酸,辅助药物,1受体拮抗剂,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,单胺氧化酶抑制剂,苯二氮卓类药,认知行为治疗,三环类抗抑郁药,创伤后应激障碍药 房,5-羟色
13、胺多巴胺抑制剂,OCD的循证治疗选择,Stahl SM. Stahls Essential psychopharmacology, 2008,一线药物,二线药物,镇静催眠药,氯米帕明,锂盐,辅助药物,丁螺环酮,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂,单胺氧化酶抑制剂,苯二氮卓类药,强迫症药房,5-羟色胺多巴胺受体阻断剂,深部脑刺激治疗,躯体形式障碍治疗原则,躯体形式障碍是个体在心理应激反应下，一种体验和表达躯体不适和症状的倾向。其作为抑郁、焦虑障碍的一种表现形式，与抑郁、焦虑障碍一样，是可治疗并能够痊愈的，但恢复期较长。治疗应该以心理治疗和药物治疗相结合的方式，也需要
14、良好的家庭和社会环境因素起作用。通常最有效的治疗是建立平稳，牢固和支持性的医患关系，以帮助病人减轻症状，避免不必要的诊断和治疗。 认知疗法合用抗抑郁、焦虑药物治疗躯体形式障碍的方法是较有效的治疗方法。大量研究发现，抗抑郁、抗焦虑药联合小剂量抗精神病药治疗躯体形式障碍，能明显提高疗效。,关于抗抑郁药的临床选择问题,身心疾病：舍曲林、西酞普兰（艾斯西酞普兰）、黛力新等躯体化症状：黛力新、文拉法辛、度洛西汀、阿米替林等强迫障碍、疑病障碍：安拿芬尼、氟伏沙明、百忧解、舍曲林等睡眠障碍：曲唑酮、帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀等饮食障碍：百忧解、黛力新等非典型抗精神病药：奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑等心境稳定剂：丙戊酸类药物、拉莫三嗪、妥泰、普瑞巴林、加巴喷丁等,谢 谢 ！,
