1、高血压的社区防治,高血压的社区防治,对高血压认识的演变对血压的认识无创血压测量高血压的危害高血压的诊断标准高血压的药物治疗高血压的社区管理,对高血压认识的演变,一、对血压的认识1733年，英国牧师Stephen Hales第一次测量动物血压1856年，法国外科医生Faivre分别将2名患者切断的肱动脉和1名患者的股动脉接到水银测压计上，首次测量到人的动脉血压,对高血压认识的演变,1733年英国牧师斯蒂芬.黑尔斯第一次测量马的颈动脉血压,对高血压认识的演变,二、无创血压测量1896年，意大利医生Riva Rocci发明了袖带充气式水银柱血压计1905年，俄罗斯生理学家Korotkoff提出了柯氏
2、音1962年，24小时动态血压监测仪应用1933年，Leriche提出新的疾病类型，即高血压病，发现血压升高与生命期望成反比。,对高血压认识的演变,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平袖带位置：气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化：柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,对高血压认识的演变,三、高血压的危害1827年，英国病理学家Richard bright从尸
3、检中发现肾脏病患者左心室扩大，可能与血管阻力有关1927年，Brown积极提倡通过休息、减重降压，以避免肾衰1931年，White PD医生认为“高血压可能是一种不该予以干预的重要的代偿机制，即使我们有把握可以控制它”。1941年，Scott RW：过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处。,对高血压认识的演变,三、高血压的危害1969年，随访14年的前瞻性随访（Framingham）研究指出，“高血压是导致冠心病发病及致死的常见且主要原因，高血压能通过卫生措施及药物治疗被很好地控制并由此导致冠心病发病率及死亡率的显著下降1969年，阜外医院在首钢建立第一个高血压人群防治基地，几十
4、年的预防证明：高血压心血管病是可以预防的,MacMahon et al . Lancet 1990,高血压是中风与冠心病的罪魁祸首,中国心血管病报告2010,2008年高血压约2亿,比2002年增4000万每年约300万(6/分)人死于心脑血管病， 至少一半与高血压有关。住院冠心病 1980年 15万 2008年 241万住院脑卒中 1980年 10万 2008年 200万,笑星严顺开，患有高血压2009-11-10 突发脑卒中,对高血压认识的演变,对高血压认识的演变,四、高血压的诊断标准1920年，Loais Gallavadin建议，高血压120/751959年，WHO建议，正常血压140
5、/90，高血压160/951999年，正常高值130-139/85-89，高血压140/902005年，正常高值120-139/80-89，高血压140/901999年，WHO建议，高血压患者危险分层,高血压患者的临床评估确定危险分层,对高血压认识的演变,五、高血压的药物治疗1949年，Smirk用神经节阻断剂治高血压获得成功20世纪50-60年代，高血压的临床药物研究20世纪70年代以来，大规模随机双盲对照临床试验 SHEP,STOP,ALLHAT; PREVENT,INVEST,ASCOT，STONE; HOPE,PROGRESS,LIFE,VALUE,对高血压认识的演变高血压的社区管理高
6、血压的社区预防高血压的社区健康教育高血压的社区分级管理高血压患者的自我管理社区高血压患者的双向转诊,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区防治,高血压的社区预防,高血压是可以预防的，“三个面对”:面对公众面对高血压的危险人群，早发现、早治疗面对高血压患者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,预防重于治疗,中国人口与卫生科技的“战略前移”方针：战略前移-就是抓预防、治未病，预防疾病的发生。 以一、二级预防为重点 增强健康意识 改变不良生活方式与行为 加强健康的监测、管理与促进,高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外防治经验表明，控制高血压的最有效的方
7、法是社区防治。社区防治是控制高血压的基础和关键。高血压社区控制的最重要的任务是一级预防(控制危险因素)和二级预防(检出和治疗高血压病人)。,高血压的社区预防,高血压社区防治应采用“一般人群策略”、“高危人群策略”和高血压患者管理相结合的方法。“一般人群策略”是以系统健康教育为手段，通过促进健康的生活方式，降低整个人群的血压水平，从而减少人群高血压的患病率。“高危人群策略”就是从人群中检出高危的个体或亚组，有针对性地予以适当干预，从而达到减少高血压及与其相关疾病发生的目的。,高血压的社区预防,高血压发病的危险因素控制不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐 遗传因素
8、 缺乏体力活动 长期精神紧张 长期超量饮酒,高血压的社区预防,中国高血压防治指南（2010）,生活方式改变对血压的影响,高危人群的识别与干预 1、高危人群的识别标准 具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群： （1）血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg； （2）超重或肥胖； （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）； （5）男性55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量10克/日）。,高血压的一级预防,2、高危人群的识别渠道机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群
9、；健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；重点人群筛查：利用35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。,高血压的一级预防,3、高危人群的干预(一)群体干预1通过社区宣传,危险因素评估等活动,提高高危人群识别自身危险因素的能力；2通过健康教育,提高高危人群对高血压患病的认知；3针对吸烟、肥胖、体力活动少、不合理膳食等危险因素,开展群体干预。(二)个体指导1利用社区门诊、家庭访视等途径,针对高危个体, 给予个体化的生活行为指导；2有条件的地方可建立高危人群信息库,进行定期随访和管理。,高血压的一级预防,预防高血压研究（TROPHY）：入选：772例，血压为130-139/8
10、5-89mmHg,分组：坎地沙坦组和安慰剂组随访：2年主要终点：高血压结果：药物治疗可预防或延缓高血压的发生,高血压的一级预防,1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。,高血压的二级预防,（2）重点人群筛查：各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询
11、问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。,高血压的二级预防,2、首诊测量血压制度的建立（1）医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上。（2）接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率。对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导。,高血压的二级预防,3.高血压的确诊对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级
12、医院确诊，2周内随访转诊结果。已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。可疑继发性高血压患者，及时转诊。确诊的高血压患者，进行分级和危险分层。,高血压的二级预防,4.高血压的治疗治疗目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。治疗原则：改善生活行为：所有高血压患者。降压药治疗对象：高血压2级；靶器官损害，并发症；高血压1级者改善生活行为而血压未有效控制。多种心血管危险因素协同控制。,高血压的二级预防,血压降低是硬道理,高血压的二级预防,高血压的治疗现状,不容乐观,2010年估计我国约有2.2亿高血压患者 ，占全世界的1/5,治疗率、控制率低,患病率高,中国高血压防治指南2010修订版
13、,高血压的社区预防,2009-1-4 心肌梗死终年72岁,国一级相声大师马季,非药物治疗措施,减轻体重合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪, 增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量50克增加体力活动和运动保持心理平衡, 戒烟,高血压的二级预防,药物治疗原则1.强调要达到目标血压。轻型高血压的药物治疗是必要和有益的；2.小剂量开始,逐步增加至最低有效剂量；3.合理联合用药,在单药治疗效果差时,采用两种或两种以上药物；4.24小时平稳降压,尽可能使用每日给药一次的长效制剂；5.避免频繁换药,但患者耐受性差,或用药4-6周后疗效反应很差,可换药；6.个体化治疗； 7.长期用药。,高血压的二级预防
14、,联合降脂治疗,ASCOT试验证实: 10,305名高血压且总胆固醇6.5 mmol （250 mg/dl）。 阿托伐他汀10mg/日组或安慰剂组。 平均随访3.3年以上。 阿托伐他汀: 非致死性MI和致死性CHD 36。 脑卒中 27% 。,女性健康研究阿司匹林与安慰剂10年随访 45岁以上健康女性高血压人群获益,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,阿司匹林100mg qd vs. 安慰剂,10年,HOT 高血压患者获益,事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.
15、85) 0.002 36%,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件,目标DBP90mmHg,社区高血压治疗的若干问题,社区高血压管理不规范：高血压患者检出后未完成有关化验检查；未全面评估，未按总体心血管危险进行危险分层，而是根据患者血压水平实行一级、二级、三级管理；治疗不规范，如短效降压药每天仅用一次；对血压未控制者，不加强随访或调整药物治疗，甚至将阿司匹林、丹参片等当做降压药使用。,社区高血压治疗的若干问题,社区医生高血压防治知识较缺乏广
16、大患者对社区医生缺乏信任感，故不愿意在社区就诊。2008年全国2亿高血压患者，其中农村1.4亿，城市0.6亿。目前最紧迫的任务是培训社区医生，更新知识，使病人能信任社区医生，使社区医生真正成为高血压防治的主力军。,高血压的社区健康教育,目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料对易患人群的指导和干预宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式每6月至少测量血压1次,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区健康教育,对高血压患者的教育坚持改善生活方式坚持规范化
17、药物治疗，降压达标定期在家或去诊室测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区医院的定期健康讲座,患者定期前来社区医院测量血压,不同人群健康教育内容,中国高血压防治指南2010,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理定期随访监测随访主要指标：血压、心血管危险因素根据不同级别，确定实验室检查的频次,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的分级管理管理级别的确定与调整,患者首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别血压长期控制好（连续6月），可谨慎降低管理级
18、别新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别,中国高血压防治指南 2009 年基层版,高血压的社区分级管理,一级管理（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，非药物治疗为主。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。,高血压的社区分级管理,二级管理（1）管理对象：血压1级，高血压危险分层属于中危的高血压患者；或血压2级患者（2）管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。,高血压的社区分级管理,三级管理 （
19、1）管理对象：血压2级以上，或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害，存在相关疾病的，高血压危险分层属于高危和很高危的高血压患者。 （2）管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。,高血压患者的自我管理,专业人员指导下：组织管理小组，学习防治知识互相交流经验，提高管理效果坚持定期测量血压,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊的原则确保患者的安全和有效治疗减轻患者
20、经济负担最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势使基层、专科医院协同合作,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官损害年轻患者且血压水平达3级怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女可能有白大衣高血压，需要明确诊断因诊断需要到上级医院进一步检查,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区随诊高血压转出条件：按治疗方案用药2-3月，血压不达标血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制血压波动较大，临床处理困难随访中出现新的严重临床疾病服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应高血压伴多重危险因素或靶器官
21、损害而处理困难者,中国高血压防治指南 2009 年基层版,社区高血压患者的双向转诊,上级医院转回社区条件高血压诊断明确治疗方案已确定血压及伴随的临床情况已控制稳定,中国高血压防治指南 2009 年基层版,中国高血压防治指南2010,高血压是一种“心血管综合征”。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，如限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。我国每年新发生高血压1000万，对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群，应特别注意改善不良生活方式，预防高血压发生。 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,
