1、消化内二 荆璐,肝性脑病,（Hepatic encephalopathy，HE),1. 肝性脑病(HE） 过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷。 2.门体分流性脑病(PSE) 由于门静脉高压，广泛肝门静脉与腔静脉侧支循环形成所致。,一、概念,3.亚临床/隐性肝性脑病/轻微肝性脑病（SHE/LHE/MHE） 无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病.,1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多见。2 急性或暴发性肝功能衰竭: 重症病毒 性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病.3 原发性肝
2、癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染等，亦可导致肝性脑病。,二、病因,三、肝性脑病常见的诱因1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.大量排钾利尿 4.放腹水 5.镇静催眠和麻醉药6.外科手术7.感染8.便秘9.低血糖 10. 尿毒症,四、机制 病理生理基础 肝功衰竭 门体静脉分流 解毒作用下降 肠道毒性代谢产物 代谢毒物得不到有效解毒 进入体循环 肝生成维持正常功能 透过血脑屏障 的物质减少,影响大脑活动 脑部功能紊乱.,1、 急性肝衰竭所致的肝性脑病，诱因不明显，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。2、慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢
3、性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因，如进食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,五、临床表现 因原有肝病性质、肝细胞损害严重程度不同而很不一致。,六、分期 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期： 一期（前驱期）（1）轻度性格改变和行为失常。表现为：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、轻度精神异常。（2）可有扑翼样震颤阳性（3）脑电图多数正常，易被忽视 此期历时数日或数周，进程快，有时症状不明显，易被忽视。,二期（昏迷前期）（1）以嗜睡、睡眠障碍、行为失常
4、（衣冠不整随地大小便）书写障碍、定向力障碍为主。（2）明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛阳性、Babinski征等。患者可出现不随意运动及运动失调。 精神表现，幻觉、恐惧、狂躁（3）扑翼样震颤存在。（4）脑电图有特征性异常。,三期（昏睡期）（1）以昏睡，但可唤醒，醒时尚可应答，不能正确回答，但常有神志不清和幻觉。（2）各种神经症状持续存在或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力。（3）扑翼样震颤阳性。（4）脑电图明显异常。,（1）昏迷，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度
5、。（2）扑翼样震颤无法引出。（3）脑电图明显异常,四期（昏迷期）,（一）血氨 正常人空腹静脉血氨为4070g/dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的脑病，血氨多正常。（二）脑电图检查 典型的改变为节律变慢，主要出现普遍性每秒47次的波，有的也出现每秒13次的波。昏迷时两侧同时出现对称的高波幅波。,六、实验室检查及其他检查,（四）心理智能测验 智力测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床脑病最有用。测验内容包括木块图、数字连接、数字符号试验。还有划线及系列打点试验。 （五）影像学检查（Imaging examination)
6、 CT、MRI检查可发现脑水肿及锰沉积。急性肝性脑病可发现脑水肿、慢性肝性脑病发现不同程度的脑萎缩。,肝性脑病的主要诊断依据（1）严重肝病和（或）广泛门体侧支循环。（2）精神紊乱、昏睡或昏迷。（3）肝性脑病的诱因。（4）明显肝功能损害或血氨增高。（5）扑击样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。（6）对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现亚临床肝性脑病。,1、及早识别去除肝性脑病发作的诱因，及时控制感染和上消化道出血，避免快速大量排钾利尿放腹水等。2、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，灌肠或导泻，口服或鼻饲25硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500
7、ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。促进血液中的氨从肠道排出。3、促进体内氨的代谢对症治疗4、对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调；冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅深昏迷者，应作气管切开给氧。,七、治疗要点,1、病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，定期复查血氨，肝肾功能及电解质。2、去除和避免诱发因素：去除胃肠道积血，减少氨的吸收；避免快速利尿放腹水；避免用镇静催眠药；及时控制感染；保持排便通畅。3、用药护理：长期服新霉素的患者中少数出现耳毒性和肾毒性；故服用新霉素不宜超过一个月；乳果糖产气较多，易引起腹胀，恶心，呕吐等；在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾
8、血症、心力衰竭和脑水肿。,八、护理措施,4、饮食护理：三、四期患者开始数日内禁食蛋白质。急性期首日禁食蛋白质，慢性期病人无禁食蛋白质的必要。每日供给热量5.06.7kJ,足量维生素以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。5、昏迷病人护理：病人取仰卧位，头偏一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好基础护理，防止压疮；给病人做肢体的被动运动，防止血栓形成和肌肉萎缩。,九、预后 诱因明确易消除者预后好。肝功能好，高蛋白引起门体分流性脑病者预后好。有黄疸、腹水、出血倾向者预后差。暴发性肝功能衰竭所致肝性脑病预后最差。,十、预防(Prevention) 积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。,
