1、血液净化血管通路,严贺 Austin,概 念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、 动静脉外瘘、中心静脉插管半永久性血管通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘,血管通路的标准,1. 透析血流量达到200500ml/min，自体动 静脉内瘘自然血流量 5001500ml/min； 2.
2、安全； 3. 迅速：尤其指临时性血管通路； 4. 尽可能不浪费血管，不引起局部缺血， 不加重心负荷； 5. 长期通畅率高，尤指永久性血管通路； 6. 尽量不影响病人活动； 7. 皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,动静脉直接穿刺,缺点： 1. 血肿 2. 血流量不足 3. 血管破坏 4. 疼痛优点： 1. 迅速 2. 简单适应症： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血钾,动静脉外瘘（1）,是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton, Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 建立外瘘的部位： 1. 前臂内侧腕关节上方 35cm 2. 下肢踝关节上方 510cm
3、 3. 足背动静脉,动静脉外瘘（2）,手术方法：略缺点（并发症）：1. 破坏血管 2. 血栓形成 3. 出血 4. 感染 5. 长期通畅率低优点：血流充分，连接方便,中心静脉插管,插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1. 股静脉（*） 2. 颈内静脉（*） 3. 锁骨下静脉（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周 ? (数周) 6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、 较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较
4、高 高,中心静脉插管导管类型,1. 单针双腔导管2. 带Cuff的单针双腔导管3. 抗生素镶嵌导管4. Tesio导管5. Ash Split导管6. Port导管（Lifesite and Dialock ),1. 单针双腔导管,2. 带Cuff的单针双腔导管,2. 带Cuff的单针双腔导管,The Dacron cuff allows tissue ingrowth that helps reduce the risk of infection when compared with noncuffed catheters.,4.Tesio导管和Ash Split导管,Port导管（life
5、site）,移植血管内瘘适应症,1. 血管纤细不能制作自体内瘘 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥,移植血管种类,1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1.“J”型（直桥式） 2.“U”型（襻型）主要并发症：1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿,Prosthetic Grafts for vascular acc
6、ess,Upper arm grafts have a high flow rate and a low incidence of thrombosis. higher incidence of ischemia in the hand higher rate of stenosis, sec to endothelial hyperplasia.,目前存在的几个问 题,确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。,临时性血管通路的使用策略,1.
7、 禁止使用动静脉外瘘；2. 尽量避免动静脉直接穿刺；3. 提倡使用中心静脉插管；4. 尽量避免锁骨下静脉插管；5. 右侧颈内静脉为首选插管部位。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法,第一步：用注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用20ml注射器将生理盐水各10ml 脉冲式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量缓慢注入肝素或肝素 盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,感染 出口感染：表现为出口处皮肤红肿，疼痛，有脓性分泌物。加强消毒、换药，局部使用抗生素。隧道感染： 延隧道肿胀，疼痛，常有脓性分泌物流出。抗生素2周。严重者拔管。,插管的并发症,感染管腔内感染：
8、透析时发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管；导管内可滴用抗生素，3672小时，无效拔管。症状缓解，且无出口及隧道感染者可换管。,插管的并发症,中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素-抗菌素-封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素； 封管间期为1224小时；注意首先管腔内取样培养；（泰能）必要时配合全身用药；,Organisms Isolated From 28 Episodes of Catheter Acquired Bacteremia,No. ofEpisodes 10 9 3 1 1 1 1 1,Frequency( %
9、)35.732.110.73.63.63.63.63.6,OrganismCoagulase negative StaphylococcusMethicillin sensitive Staphylococcus Methicillin resistant S. aureusEnterococcus sppCorynebacterium jeikeiumNocardia asteroidesEnterobacter cloacaeKlebsiella pneumonia,中心静脉插管溶栓法,1. 将管腔内残存液体抽出；2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（浓度）；3. 2030分钟后回抽；
10、4. 若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,半永久性中心静脉插管的适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。,半永久性插管纤维袖套形成,留置导管史：大于3个月；透析时表现：回血正常，引血困难；诊断：B超、静脉造影；处理：尿激酶溶栓 Snare导管圈套器 换管,中心静脉留置导管管理十二条,1. 避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；2. 若无碘
11、伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3. 血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；4. 导管皮肤出口处每周换药23次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5. 建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6. 透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；,7. 定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；8. 避免使用留置导管输血、输液或取血；9. 导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10. 对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；11. 及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12. 注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI指南： 病人一年内需要血液透析治疗 或
12、 Ccr4mg/dl。,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。,永久性血管通路动静脉内瘘,部位腕部：桡动脉头静脉（首选）、桡动脉贵要静脉 、尺动脉贵要静脉 鼻咽窝内瘘肘部：肱动脉头静脉，肱动脉贵要静脉，肱动脉肘正中静脉腕部为第一选择，其次是肘部。,鼻咽窝内瘘,桡动脉头静脉,brachiocephalic fistula brachiobasilic fistula,肱动脉头静脉,肱动脉贵要静脉,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘成熟时间自体动静脉内瘘至少1个月，最好3个月使用移植物内瘘至少2周，最好36周使用促进内瘘成熟
13、的措施能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动，如捏橡皮球（用或不用止血带）阻断主要静脉的侧支四个6：皮下6mm可见血管，血管直径在6mm以上，血液流量在600ml/min,时间6周,永久性血管通路动静脉内瘘,内瘘的并发症血管狭窄血栓形成感染动脉瘤形成窃血综合征手肿胀综合征充血性心力衰竭,内瘘的并发症,血管狭窄 原因：与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关。表现：持续的手臂肿胀，血管通路部位搏动及震颤性质的变化，透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后不易止血，透析中静脉压升高，动脉负压升高。 处理：经皮腔内血管成形术（PTCA）；部分弹性狭窄可放支架；外科手术修复。,血栓形成 形成原因：早期与血管条件、手术技术
14、性因素有关。晚期与反复穿刺，静脉壁内膜损伤及压迫止血不当，局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成表现：震颤、杂音减弱或消失，急性期可有吻合口一过性疼痛处理：药物溶栓；外科手术取栓；移植物血管外科手术搭桥；重新做瘘,内瘘的并发症,内瘘的并发症,感染移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗，切除或部分切除移植物。自体动静脉内瘘感染少见，与操作消毒不严格及针眼污染有关，一般抗生素治疗敏感，如有脓栓形成，放弃内瘘。,内瘘的并发症,动脉瘤形成 原因：反复定点穿刺；过早使用内瘘；内瘘管近心端狭窄。危害：可使用的血管减少；易形成血栓；继发感染以及破裂出血处理：因不易止血，尽量减少穿刺动脉瘤部
15、位，一般只需用一弹性护腕保护，影响血流时切除。,内瘘的并发症,窃血综合征 原因：动静脉短路，末梢血流量不足表现：轻者手指末端苍白、发凉、麻木，重者手部疼痛。其出现虽与内瘘手术方式有关，但糖尿病、动脉粥样硬化、周围血管病变的患者更易发生。改侧侧吻合为端侧吻合，可使手缺血症状改善。,内瘘的并发症,手肿胀综合征 原因：因瘘口近心端狭窄或侧侧吻合口过大，导致远端（手部）静脉压增高，静脉回流受阻，手部水肿。处理：改侧侧吻合为侧端吻合；结扎远端静脉；扩张狭窄的静脉；重新做瘘。,内瘘的并发症,充血性心衰 原因： 一个成熟内瘘的血流量可达4002000ml/min。上臂或大腿造瘘的患者可以引起心衰，前臂内瘘发
16、生心衰者少见。一旦发生可采用内瘘包扎压迫，必要时外科手术缩小瘘口。,正常的狭窄的,内瘘护理,把握内瘘首次使用时间 内瘘成熟后使用。若特殊情况，必须提前使用，穿刺时须一针见血。回路用其他血管，拔针前，摸清血管走行，将纱布叠成小长方块，纱布块中上1/3处置于皮肤穿刺点上，纱布块纵轴、操作者按压手指纵轴与血管纵轴平行，垂直按压，穿刺针没有拔出之前不要压迫。,内瘘护理,有计划地合理使用血管，避免定点穿刺。提倡扣眼或阶梯式穿刺。掌握穿刺技巧，提高穿刺技术。动静脉血管通路的穿刺技术正确的压迫止血方法。,内瘘护理,防止透析中和透析后低血压。适当控制体重， 避免因过多脱水而引起低血压 ，透析中低血压及时纠正。
17、透析后血压低时，更应注意压迫止血时间和力度 。长期慢性低血压的患者要注意手部锻炼。保持瘘管血流通畅。有内瘘侧肢体不能受压，日常外出，手袋、篮子不能挎在瘘侧前臂，睡觉时勿将通路侧肢体压在身下，冬季注意保暖。,内瘘护理,穿刺时严格无菌操作。预防局部感染，穿刺点保持清洁、干燥。教会病人每天特别是出现低血压、眩晕后应触摸或听血管震颤及杂音，若有改变，及时就医。,内瘘自然血流量测定,多普勒超声；超声稀释法（盐水稀释）；电导度稀释法；温度稀释法；血管内超声；核磁共振血管成像(MRA)；CRIT-LINE TQA多功能测定仪。,内 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,内瘘穿刺后压迫问题,透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。,谢 谢,
