1、痛风诊治策略,概 述,定义：痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。临床特点：高尿酸血症（hyperuricemia）痛风性急性关节炎反复发作痛风性慢性关节炎和痛风石慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成原发性痛风常与肥胖、高血糖、高血脂、高血压、动脉硬化、冠心病等聚集发生,公元200300年前的希波克拉底文集一书中已有“痛风”一词。1787年Frobes发现痛风患者可同时有痛风关节炎和尿路结石，认为两者可能源于同一发病机制；1797年Wallaston首次症实痛风石具有与尿路结石相同的成分1848年Garrod用相对密度测定分析法首次测定血清中尿酸浓度，初
2、步奠定了痛风的实验室诊断方法；他又于1859年证实炎症部位均伴有尿酸盐沉积，提出尿酸盐沉积是痛风炎症的致病原因。,痛风的历史,现存在的问题和今后的研究思路,高尿酸血症者仅5-10%出现痛风，还有不清楚的发病机制消化道排泄尿酸的机制？痛风不能根治，能否开发新药根治痛风？控制急性关节炎的药物（秋水仙碱、DSAID）副作用太大（草药外敷？）降血尿酸药物太少，如别嘌醇副作用太大；促进肾脏排尿酸的药物加重痛风性肾病（促进消化道排泄的中草药？）开发尿酸酶？,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性80%,外源性20%,酶 酶 酶,尿囊素al
3、lantoin,尿酸酶,动物,C,C,C,C2,3NH,HN1,O=,8C = O,9NH,HN7,O=,C,C,C,C2,NH,HN1,N-,HN7,O=,8C = O,+ H+,C,C,C,C2,NH,HN1,8C = O,NNa,HN7,O=,O=,O=,尿酸（三氧嘌呤）,尿酸钠,尿酸离子,尿酸、尿酸盐的化学结构,OH-,H+,Na,167,嘌呤的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离常数（pKa）为5.75（第9个氮位解离）和10.3（第3个氮位解离）。其解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子，它和钠结合成为尿酸钠（monosodium ura
4、te）。血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。,影响尿酸盐可溶性的因素,尿酸钠的溶解度,电解质（Na）pH ,蛋白多糖白蛋白1、2球蛋白,5-磷酸核糖+三磷酸腺苷,1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺,1-氨基-5-磷酸核糖,甘氨酸,甲酰基,次黄嘌呤核苷酸(IMP),腺嘌呤核苷酸(AMP),核酸,次黄嘌呤核苷,腺嘌呤核苷,腺嘌呤,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤核苷酸(XMP),鸟嘌呤核苷酸(GMP),鸟嘌呤核苷,鸟嘌呤,核酸,E3,E
5、1,PRPP,E2,PRPP,PRPP,E5,E4,E6,E6,E1：磷酸核糖焦磷酸酰胺 移换酶E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,E3：PRPP合成酶E4：次黄嘌呤核苷-5-磷酸脱氢酶,E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶E6：黄嘌呤氧化酶,嘌呤合成代谢两条途径：,生物合成de novo biosynthesis,补救途径salvage pathway,次黄嘌呤核苷酸（IMP）,腺嘌呤核苷酸（AMP）,鸟嘌呤核苷酸（GMP）,肝脏,腺嘌呤,次黄嘌呤,鸟嘌呤,非嘌呤碱基的前体,肝脏,正常人体内尿酸池平均1200mg,每天产生尿酸750mg,2/3(500mg),1/3(250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿
6、囊素+CO2,细 菌,产生10%,90%排泄,Gout,肾脏尿酸的排泄90%是痛风患者是属于尿酸排除不良型主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高肾脏尿酸排泄有赖于：1肾小球的滤过（GFR）2近端肾小管的再吸收3分泌4分泌后再吸收药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,100%,再吸收98100%,分泌50%,分泌后再吸收40%,尿酸清除值GFR10%= 8.72.5ml/min,肾小球,近端肾小管,1,2,3,4,？,消化道尿酸排泄 中草药如痛风汤促进肠道尿酸的排泄？减少嘌呤的吸收？促进尿酸钠的分解？如何测定？细菌产生尿酸酶？可否利用？,痛风的生化标
7、志是高尿酸血症正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl）女性更年期以前血尿酸水平为100300mol/L（1.65 mg/dl），更年期后其值接近男性37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7 mg/dl ） 420 mol/L（7 mg/dl ）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素；当血尿酸10mg/dl者，痛风的发病率增加到30%50%但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,痛风的分类,原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）
8、：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。 消化道排泄尿酸减少是否是高尿酸血症的病因？尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄,临床表现,流行病学：原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。女性多见于更年期后发病，常有家族遗传史。发病率：所有年龄段痛风的患病率为0.85%。痛风临床表现的分期和分类：无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节
9、炎期（急性痛风性关节炎）痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病),一、无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl)绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl)称为高尿酸血症从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）：是痛风的首发症状急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢体远端单一关节(85%)红、肿、热、
10、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，命名Podagra)，其他部位依次为足背(跗跖)踝膝指肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒部分(70%)伴有高尿酸血症关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据,急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年内复发。随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼
11、痛时间延长，缓解速度减慢。急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎急性发作：尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,pH 7.4 T 37尿酸盐高最溶解度: 380umol/L,pH,尿酸盐结晶,T,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,急性痛风关节炎发病机制急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应,1、关节血管较少；2、组织pH较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节,三、痛风石和慢性关节炎期痛
12、风石（tophus）是痛风的一种特征性损害痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣样,痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性称慢性痛风关节炎未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,四、肾
13、病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石） 痛风性肾病：痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）,人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管
14、和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）痛风患者出现肾功能不全的原因：除痛风性肾病外，高血压性肾小动脉硬化、血管病变（退行性血管疾病，动脉粥样硬化）导致肾损害也是常见的原因,病 例,患者男，52岁，体重72kg。高血压病，高脂血症史10年，血压波动在160/100 mmHg左右。反复突发第一跖趾关节红、肿、热、剧痛伴活动障碍4年，初期每年发作23次，并逐年增加至每年810次，伴夜尿增多。1年前突发左侧肢体活动障碍，当时尿蛋白+，血糖13mmol/L，血压为200/130 mmHg，诊断为“脑梗塞”。1月前发现右侧第一跖趾关节处出现小结节，
15、测血肌酐为150 umol/L，血尿酸560 umol/L，尿蛋白+，B超示两肾大小正常，左肾一小结石。诊断：肾功能不全的原因？,早期多无症状，难以明确何时开始初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭,临床表现,痛风性肾病的特点,临床表现多种多样，难以预测痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退痛风性肾病时痛风石沉积见
16、于25%的患者尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15%高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论,临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。痛风肾病常见于：病情较长的痛风患者；未经治疗或不适当治疗的患者；痛风石明显患者。并且痛风肾病的严重程度与痛风的严重程度和持续时间大致相平行。,
17、原发性痛风肾病与CKD继发痛风的鉴别,继发性痛风：首先发作痛风性关节炎时有明确的肾病史如慢性肾炎、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾等继发于原发性肾病的痛风很少见继发性痛风平均年龄为30岁，而原发性痛风平均年龄为50岁痛风石仅出现在原发性痛风，继发性痛风无痛风石原发性痛风者一般痛风性关节炎发作次数多（平均为50次），关节运动障碍明显，出现肾功能损害的时间晚。继发性痛风一般痛风发作次数少（平均为3次），关节运动障碍轻，肾功能损害出现时间相对较早,尿酸性尿路结石：80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。大
18、部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上,与尿酸性尿路结石形成相关因素：每日尿酸排出量700mg时，结石发生率20%；排出量达1100mg时，结石率约50%。血清尿酸水平12mg/dl时，结石率可达50%。尿液pH值：尿中尿酸比尿酸盐溶解度低，尤其是当尿液呈酸性，pH5时，尿酸的溶解度仅为150mg/L。（血清尿酸浓度7mg/dl）,肾结石的理化性质,绝经期后妇女和老年人痛风的特点,绝经期后妇女的急性痛风关节炎受侵部位以寡关节炎或多关
19、节炎比较常见老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变,高尿酸血症与代谢综合征,代谢综合征,高尿酸血症,肥胖,冠心病,血脂异常高脂血症,糖耐量异常2型糖尿病,原发性痛风（高尿酸血症）使患者心肌梗死、脑卒中和周围血管梗死的发生率显著增高,实验室及其他检查,血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测部分患者急性关节炎发作期血尿酸不高，因肾上腺素分泌过多，促进尿酸排泄增加所致,24小时尿尿酸测定,滑囊液或痛风石内容物检查：,关节腔穿刺液,结节自行破溃物穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光
20、针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,X线检查：受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,CT与MRI检查： 沉积在关节腔内的痛风石CT扫描表现为灰度不等的斑点状影像MRI呈中等密度的块状阴影,诊 断,诊断依据：中老年男性有家族史、有代谢综合征表现典型的急性痛风性关节炎发作血尿酸升高关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶受累关节
21、X线检查发现典型的表现关节腔镜检查可协助确诊秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,诊断流程,单关节红肿热痛(多见于第一跖趾或跗骨关节),单或寡关节红肿热痛(间歇期无症),痛风石,血尿酸反复检测,正常 增高,继续随诊,痛风,血尿酸反复检测,正常 增高,X线检查,正常,骨皮质囊肿和（或）不对称软组织肿胀,痛风,关节偏心性肿胀,结节、破溃有豆渣样物,镜下证实尿酸盐结晶,反复发作,210年,鉴别诊断,急性痛风关节炎需与下列疾病鉴别类风湿关节炎风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎假性痛风慢性痛风关节炎需与下列疾病鉴别类风湿关节炎银屑病性关节炎假性痛风骨肿瘤,痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指关节疼痛
22、剧烈，1天内达高峰常单关节受累血尿酸升高晚期可见痛风石X线示凿孔样缺损,类风湿关节炎中年女性多见好发于四肢近端小关节持续慢性疼痛常多关节受累，且对称性，伴明显晨僵RF阳性，抗CCPX线示凿孔样缺损少见,痛风关节外伤可为急性痛风关节炎发作的诱因关节囊液细菌培养阴性血尿酸升高关节囊液有尿酸盐结晶,化脓性关节炎与创伤性关节炎创伤关节炎有外伤史化脓性关节炎关节囊液可培养出细菌血尿酸正常关节囊液无尿酸盐结晶,痛风好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节常单关节受累血尿酸升高X线示凿孔样缺损无皮肤银屑病,银屑病关节炎常累及远端指(趾)间、掌指、跖趾关节，少数可累及骶髂关节非对称性关节炎20%可伴血尿酸升高X
23、线可见关节间隙增宽，骨质增生与破坏同时存在关节炎症状与皮肤病损(银屑病)活动性一致,假性痛风临床表现,急性滑膜炎型（占25%）：急性滑膜炎型即为A型的假性痛风型，这是中老年单关节炎最常见的病因，但临床上就诊者多见于中年男性。受累关节的部位：膝关节最常见，其次是腕关节、肩关节、踝关节和肘关节。通常仅一个关节起病，同时累及两个及两个关节以上者不到总数的10%。,1,2,3,4,5,症状：典型的急性发作 起病突然，进展迅速，疼痛剧烈，常伴有关节僵硬和肿胀，624时内达到高峰。患者往往描述疼痛的剧烈是“从未经历过的”，并且拒绝对病变部位任何形式的触压。 有时会伴有体温。查体：受累关节的皮肤表面有片状红
24、斑，关节常处于伸展位置，有较为典型的急性滑膜炎表现即局部组织有渗液、局部温度升高、关节运动受限、关节囊触痛等。,病程：急性发作是自限性的，通常在13周内缓解。不典型的病例会表现为短暂的、反复发作的、疼痛较为轻微的一系列小发作。诱因：关节的直接外伤甲状旁腺切除术或其他手术输血及其他静脉输液甲状腺素替代治疗关节腔冲洗胸部感染或心肌梗死,关节软骨钙化,弱正性双折射光杆状晶体,假性痛风的诊断标准,诊断标准：通过红外线或X线衍射方法在关节滑液或病理标本中发现明确的焦磷酸钙晶体(a)在相差偏振光显微镜下见到标本中有弱正性双折射光或无折射光单斜晶或三斜晶的存在(b)在平片上发现纤维软骨或透明软骨有典型的钙质
25、沉着(a)临床上有急性关节炎的表现，特别是当累及膝关节(b)临床上主要表现为慢性关节炎，可以呈急性发作，膝、髋、腕、肘、肩或掌指间关节更易累及,判断标准：标准或标准(a)+(b)可诊断焦磷酸钙沉积病标准(a)或(b)可诊断可能的焦磷酸钙沉积病标准(a)或(b)临床上仅提示有焦磷酸钙沉积病存在的可能主要依据：滑液或组织中焦磷酸钙晶体存在的直接证据关节或软组织的X线表现,假性痛风的诊断标准,痛风中老年男性多见好发于第一跖趾关节，踝、膝、指、肘关节血尿酸升高关节囊液可发现负性双折光针状尿酸盐结晶X线示凿孔样缺损,假性痛风多见于老年人膝关节最常受累，其次为腕、肩、踝和肘关节血尿酸正常关节囊液可发现正性
26、双折光杆状焦磷酸钙结晶X线示软骨呈线状钙化或关节旁钙化,继发性痛风原发病：骨髓增生性疾病化疗时、CKD引起CRF、药物(利尿剂、小剂量Aspirine)、遗传性疾病如糖原累积症型(葡萄糖-6-磷酸酶)、Lesch-Nyhan综合征(HCPRT)血尿酸水平比原发性痛风明显增加尿路结石的发生率比原发性痛风明显最易引起ARF关节炎症状常不明显慢性痛风的临床表现比较少见,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治防治目的：控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积迅速终止急性关节炎的发作防止尿酸结石的形成和肾功能损伤必须认识到只有医生和病人双方协同努力，才能取得长期成功,一般治疗：调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物
27、（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖避免诱发因素和积极治疗相关疾病,酒精过量摄入致高尿酸血症与痛风的机制：乙醇代谢使血乳酸升高，乳酸抑制肾小管对尿酸的排泄过量摄入酒精加速ATP分解而增加尿酸合成啤酒内含有较高的嘌呤鸟苷减小肾脏排泄尿酸而引起高尿酸的药物： 可用cant leap字母协记忆,一、急性痛风性关节期的治疗：卧床休息（3天
28、）、抬高患肢，避免受累关节负重秋水仙碱（colchicine）：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。作用机制可能是抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量68mg。静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。,90%患者口服秋水仙碱后48小时内疼痛缓解，如无效应改用其他药物。症状缓解后可继续给予每次0.5mg，每天23次，维持数天后停药。秋水仙碱的副作用：胃肠道反
29、应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达4070%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,秋水仙碱开始用药时间与效果的关系,最新建议急性痛风性关节炎的用药方案：小剂量秋水仙碱（12mg/d）+ 消炎痛（2575 mg tid po）,越早使用效果越好,2、非甾体抗炎药（NSAID）NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前
30、列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。可为首选治疗药。用法：吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量75100mg，随后每次50mg，q 68 h，每日总量30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,（一）排尿酸药：作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。反指征：当GFR3.57 mmol (600mg)注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日36g等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药：苯溴马隆（立加利仙）：用法：常用量25mg qd po
31、；逐渐增加至50100 mg，qd po不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见丙磺舒：用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g磺砒酮：用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,（二）抑制尿酸生成药物：别嘌醇：作用机制： 抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减少 主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期28小时用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，则可减量至能维持此水平的最适宜剂量。可与排尿酸药合用效果更好不良反应：胃肠道反应，皮疹、发
32、热、肝肾损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者，因此，若患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半,（三）其它治疗关节活动障碍者可进行理疗和体疗痛风石较大或经皮溃破，可用手术将痛风石剔除处理并发疾病：痛风常与代谢综合征并发，积极降压、降脂、减肥、提高胰岛素的敏感性，处理肾功能衰竭,三、无症状性高尿酸血症的治疗大部分高尿酸血症者并不发展为痛风，但高尿酸血症和痛风之间并无本质的区别，并不代表其关节组织或肾脏未受到尿酸盐沉积的影响，只不过这种尿酸沉积引起的组织损害较轻，尚未造成明显的临床症状。寻找高尿酸血症的病因和相关因素，如利尿剂、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等降尿酸治疗的指征： 一般而言，无症状高尿酸血症几乎不需治疗有痛风临床症状；有明显的痛风、尿路结石家族史；尿酸排泄量6.545mmol/24h；经饮食控制血尿酸值540mol/L，并持续6个月,急性痛风关节炎药物治疗剂量治疗和时间,the endthank you !,
