1、1,淹溺、电击、中暑 及自缢,2,目的,熟悉淹溺、电击、中暑及自缢的发病机制掌握淹溺、电击、中暑及自缢的评估、诊断及鉴别诊断掌握淹溺、电击、中暑及自缢的院前急救及院内抢救了解淹溺、电击、中暑的病因及诱因及防护措施。,3,内容,淹溺电击中暑自缢,4,淹 溺（Drowning),病因分类、预后指标评估诊断治疗：院前急救及院内抢救,5,The most important and detrimental consequence of submersion is hypoxia. Therefore, oxygenation, ventilation, and perfusion should be
2、restored as rapidly as possible.,6,定义,淹溺即溺水：Drowning is a process resulting in primary respiratory impairment from submersion/immersion in a liquid medium. 人淹没入水或其他液体中，呼吸道被水、污泥、杂草等堵塞或反射性痉挛而窒息，使肺通气、换气功能障碍，从而导致一系列病理生理改变，甚至引起临床死亡。,7,分类,湿性淹溺（占90% ）：喉部肌肉松弛吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息。水大量进入呼吸道数秒后神志丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。干性
3、淹溺（占10%）：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入。,8,病 因,不会游泳意外落水和自寻短见游泳时间过长，力气耗尽或受冷水刺激发生肢体抽搐或肢体被植物缠绕等在浅水区跳水，头撞硬物，发生颅脑损伤而溺水潜水意外游泳过程中疾病急性发作,9,分类,美国心脏病协会2005年心肺复苏指南：the term near-drowning no longer be usedThe most important factors that determine outcome of drowning are the duration and severity of the hypoxia. de-empha
4、sizes classification based on type of submersion fluid (salt water versus fresh water),10,实验表明：吸入液体11ml/kg引起血容量的变化，吸入液体20ml/kg出现无生命危险的电解质异常临床表现上，淡水、海水和盐水溺水患者的电解质和血细胞比容无差异. Although there are theoretical differences that have been reported in laboratory conditions, these have not been found to be cli
5、nically significant吸入海水的致死危险是淡水的2倍：海水中所含的杂质和细菌较多，至少有20种致病菌。大多数淹溺者猝死的原因是严重心律失常.,11,长时间冷水淹溺易复苏成功（包括神经系统完全恢复）因此： 冷水淹溺即使长达1小时也应积极抢救冷水淹溺 外周血供心脑血供 冷水 潜水反射 心跳 氧耗 神志丧失 诱发心律失常 生存时间误吸窒息,12,病理生理,呼吸道阻塞肺水肿低氧血症呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒电解质紊乱心搏呼吸停止,13,淡水淹溺肺泡内低渗性液体 血液自肺泡到血管 血容量 溶血 低钠、低氯、肺泡表面活性物 低蛋白血症 高钾血症 血红蛋白血症肺水肿、心衰 心搏骤停、ARF,
6、14,海水淹溺 肺泡内高渗性液体 血管内液体进入肺泡 高钙、高镁血症 急性肺水肿 、心衰 心律失常 低蛋白血症、高钠血症,15,溺水 恐慌挣扎 闭气（持续约60秒） 吸入（90%） 喉痉挛（10%） 呼吸骤停 濒死状态、心搏骤停和死亡,水温过低，病人低体温，很快停止挣扎酒精或药物中毒、癫痫和头外伤病人，无意识及挣扎入水前主动过度通气合PaO2降低，病人很快意识丧失,溺水的过程,16,溺水相关概念-有助判断严重程度,浸水： 曾在水中经历窘迫现象如咳嗽，但很快恢复，目前清醒者现场观察淹水：经历过与游泳相关的窘迫现象，需有现场急救及转送急诊观察与治疗溺毙：淹水者经现场、急诊室或医院急救后无效，在24
7、小时内宣布死亡者。超过24小时则称为“溺毙相关之死亡”浸入综合征：淹溺者沉于水中，由于迷走神经的过度刺激，致心律失常甚至心搏停止。干溺与湿溺,17,上岸后评估,急救医疗人员采集溺水者病史时应注意以下几点：1，明确的溺水史：2，溺水的时间：一般泠水溺水30分钟，温暖水中15分钟，神经功能恢复的可能性微乎其微3，溺水的水温低于25时易出现低体温（与裸体人体的产热量平衡的自然水温为33）4，相关外伤：尤其头部及颈髓,18,5，症状分类 表 现无症状有症状 生命体征改变（低体温、心动过速、 心动过缓） 焦虑 呼吸急促、呼吸困难（无论多么轻微 都应认为溺水者有症状）或低氧血症 代谢性酸中毒（也许无症者同
8、样存在） 意识状态改变、神经功能缺损,19,心脏呼吸骤停 窒息 停搏（55%）、室速（29%）、 心动过缓（16%） 浸入综合征明显已死亡 心脏停搏而且体温降低 窒息 尸僵 尸斑 中枢神经系统功能消失6，现场复苏的情况和反应7，其他的重要病史相关因素 1）气短， 2）持续咳嗽，3）异物吸入史，4）意识状态水平，是否曾有意识丧失，5）呕吐，6）同时有酒精或药物服用史相关的过去史，尤其是癫痫、糖尿病、低血糖、心肌梗死呀晕厥、精神病史等,20,并发症,肺水肿成人呼吸窘迫综合征（ARDS）继发肺部感染多器官功能衰竭急性肾小管坏死神经功能受损,21,实验室和其他检查,血尿检查: 如白细胞增高, 血钾、血
9、钠、血氯升高, 血红蛋白尿心电图检查: 如窦性心动过速、非特异性ST-T改变动脉血气检查: 低氧血症、混合性酸中毒X线检查: 胸部肺水肿征象、颈椎损伤表现、,22,治 疗（一）,一，现场急救1，水中急救：1）自救（仰面体位）2）他救 强调在救人过程中避免对溺水者再损伤及急救者自己的保护。 除非：浅水、跳水姿势入水、水底有大量坚实物体、酒精中毒及明显损伤，常规固定颈部的做法不可取，因影响溺水者气道的打开及氧气的输送。 有颈部损伤：翻转时头、颈、躯干成一直线，人工呼吸用推下鄂或抬下巴法，避免按额法。,23,24,治 疗（二）,2， 地面急救 1）溺水者置于相对头低位2）畅通呼吸道：立即清除淹溺者口
10、腔、鼻腔内的水和泥沙等污物，并将其舌头拉出，确保呼吸道通畅。2）心肺复苏（CPR）：呼吸或心跳停止者3）倒水处理：无须刻意进行排出肺部进水的操作，除非用抽吸，否则可能导致胃内容物反流，增加吸入性肺炎的危险性。,25,膝顶法,26,肩顶法,27,抱腹法,院前急救处理要点：,维持生命体征稳定，尤其是注意保持气道通畅、保障通气，给予足够的氧气。对于意识状态改变者，应注意检查气道异物或呕吐物误吸。立即面罩给予100%纯氧，必要时持续正压通气（CPAP）或呼气末正压通气（PEEP）。面部或头部外伤，应注意颈椎固定。注意保暖,29,院内急诊抢救,继续心肺脑复苏, 供氧, 体温过低时复温, 注意防治心衰、肺
11、水肿、休克、心律失常、脑水肿维持水和电解质、酸碱平衡并发症处理 如肺部感染、体温过低、外伤 病情轻重与处理 病情判断标准 处理建议自己提供病史、轻微溺水损害， 急诊留观46小时，仍无无严重外伤、支气管痉挛、呼 异常，予以出院吸急促/呼吸困难或氧合不足中度溺水症状、实验室及影像 留观时间依病情适当延长学检查无异常 余同轻度轻到中等程度的低氧血症，但 建议入院观察，低氧血症给氧后很快纠正 解除且无并发症可以出院需要气管插管和机械通气者 收入监护病房治疗,30,溺水预后判断的相关指标,预后不良的指标 预后良好的指标溺水时间5分钟 到达急诊时意识清楚在急诊部瞳孔散大固定 冷水溺水10分钟未进行CPR
12、溺水时间短到达医院时PH7.1 较大的孩子或青年人需要院内复苏或通气 现场进行了BLS/ALS首次心电图示室速/室颤 无基础疾病身体健康,31,溺水者的严重程度 -通过咳嗽、肺部听诊、血压及脉搏评估,严重程度 表 现 死亡率（%） 1 正常呼吸音，有咳嗽 0.0 2 不正常呼吸音，某部啰音 0.6 3 肺水肿呼吸音, 无低血压 5.2 4 肺水肿呼吸音,有低血压 19.4 5 单独呼吸停止 44.0 6 呼吸心搏停止 93.0,32,33,34,电击伤 (Electrical Injury),概念病因发病机制影响因素临床表现并发症和后遗症现场救护,35,概念,一定强度的电流或电能量(静电)通过
13、人体造成机体损伤和（或）功能障碍，甚至死亡 低压电电击：380V 电击 高压电电击：1000V 超高压电电击(或雷击)：电压 10000万 V，电流30万A,36,病因,缺乏安全用电知识高温、高湿和出汗意外事故大树下避雨遭雷击医源性跨步电压电击伤,37,发病机制,电流本身的作用：细胞去极化骨骼肌细胞去极化 肌肉痉挛心肌细胞去极化 心肌强直性收缩 室颤、心脏停搏神经系统 意识丧失、惊厥热效应、光效应：电烧伤,38,影响因素,电流强度电流种类电流频率电压高低触电部位的电阻触电时间电流在体内的路径,39,电流强度 2mA以下，手指接触产生麻刺感觉； 10-20mA ，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电
14、极，并可引起剧痛和呼吸困难； 50-80mA，可引起呼吸麻痹和室颤； 90-100mA，即可引起呼吸麻痹，持续3”心跳也即停止而死亡； 220-250mA直流电通过胸腔即可致死,40,电压电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般情况下，36V是安全电；220V，可造成室颤而致死；1000V，可使呼吸中枢麻痹而致死；220-1000V，致死原因两者兼有；高电压可使脑组织点状出血、水肿软化,41,交流电比同等量的直流电危险低频交流电的危险性大电流通过人体的线路 经胸腔的传导比垂直的传导更危险： 电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤； 电流自一足进入经另一足通出
15、，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。 High-tension current generally causes the most serious injuries, although fatal electrocutions may occur with household current .,42,人体电阻 相同电压下，电阻越大，对机体的损伤越小。血管神经肌肉皮肤脂肪肌腱骨组织电击死亡原因（除外严重并发症）：室颤、呼吸麻痹、电击性休克；交流电易造成心室纤颤，直流电较常引起心脏停搏一般认为，高压电电击主要死因为呼吸麻痹，低压电电击主要死因为室颤；两种变化互相影响。,43,临床表现,
16、局部表现主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有2个以上伤面。多见于电流进出部位。直流电主要肌坏死和烧伤，交流电不会有出入口，主要表现是电弧接触烧伤，雷电击伤也少有出口和入口。烧伤部位组织炭化或坏死成洞、呈 “口小底大，外浅内深”。前臂腔隙综合征(compartment syndrome)血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。临床上对深部组织电灼伤的程度往往估计不足,44,全身症状：轻者：精神紧张、面色苍白、头痛、头晕、心悸等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐。一般可很快恢复重者：神志丧失，心脏呼吸停止 “假死”状态：非室颤引起，主要由延髓受抑制或呼吸肌痉挛致
17、电击伤引起的心脏损害原因：心肌的挫伤和坏死；释放的大量儿茶酚胺,45,并发症和后遗症,电击后2448h常出现严重心律失常、神经源性肺水肿、胃肠道出血、DIC、烧伤处继发感染电击后数天到数月可出现神经系统病变，失明或耳聋（枕叶与颞叶的永久性损伤所致）少数可出现短期精神失常电流损伤脊髓可致肢体瘫痪孕妇电击后常发生死胎、流产触电而从高处跌下，可伴有脑外伤、胸腹部外伤或肢体骨折，肢体急剧抽搐可引起骨折,46,【 病史采集 】,1雷击或触电史； 2皮肤电灼伤或触电后跌伤； 3意识丧失、抽搐； 4呼吸极微弱呈“假死状态”、呼吸停止； 5心律失常、心脏骤停。电击伤二周后大血管继发性大出血。,47,治疗,一，
18、现场急救脱离电源关闭电源挑开电线斩断电路“拉开”触电者心肺复苏 早期除颤。对年轻、无致心搏呼吸骤停的基础疾病者应延长复苏时间电击伤患者不管症状轻重均需送医院留观,48,转诊及注意事项：现场急救后转送医院过程中注意：保持呼吸道通畅，必要时给氧及建立人工气道。对烧伤创面应注意保护，防止污染和进一步损伤。对合并四肢骨折者注意固定、保护患肢。密切观察心律变化，有条件者给予心电监护。对休克者应边转运边抢救。,49,美国心脏病协会2005年心肺复苏指南： Vigorous resuscitative measures are indicated even for those who appear dead
19、 on initial evaluation. Because many victims are young, without preexisting cardiopulmonary disease, they have a good chance for survival if immediate support of cardiopulmonary function is provided. If spontaneous respiration or circulation is absent, initiate immediate BLS-the emergency medical se
20、rvices (EMS) system, provision of prompt CPR, and use of a defibrillator.,50,Quickly start CPR and attempt defibrillation at the scene if needed. Then take steps to manage the airway, including early placement of an advanced airway (eg, endotracheal intubation).Early intubation should be performed f
21、or patients with evidence of extensive burns even if the patient has begun to breathe spontaneously. Fluid administration should be adequate to maintain diuresis to facilitate excretion of myoglobin, potassium, and other byproducts of tissue destruction,51,二，院内抢救心肺脑复苏抗休克积极纠正水、电解质和酸碱失衡；全身抗生素应用、预防感染和支
22、持疗法；筋膜松解术和截肢局部电灼伤处理；,52,雷电伤的特点,与高压电最大区别：接触电流时间短，无法形成实质性的皮肤烧伤。触电时间闪瞬即过，室性停搏多于室颤，存活率较高，但有较严重的后遗症（神经系统为主）。临床表现上以心搏呼吸骤停、血管痉挛、神经性损害和自主性不稳定占主角。处理上的不同因很少造成皮肤组织的破坏，基本不需大量补液。早期使用非甾体类抗炎药物常见并发症：慢性疼痛综合征，神经认知功能缺损，交感神经功能失调，癫痫发作等,53,54,55,思考题,A1型题(单个的最佳选择题)(答题说明: 每一道考试题下面有A, B, C, D, E五个备选答案. 请从其中选择一个最佳答案,并在答题卡上将相
23、应题号的相应字母所属的方框涂黑.) 1. 大多数溺水者猝死的原因是 A. 肺水肿 B.严重低氧血症 C.代谢性酸中毒 D. 脑水肿 E. 严重心律失常,E,56,2.哪一种频率的交流电危害最大？ A.50-60Hz B. 60-100Hz C. 100-150Hz D. 150-200Hz E. 200Hz 3.男，32岁。某工厂锅炉工，炎热夏季工作后感头晕，双下肢痉挛性疼痛，体温正常，神志清楚。其诊断首先考虑： A.热晕厥 B.热痉挛 C.热衰竭 D.热休克 E.热射病,A,B,57,4. 男，30岁。 气温达38、湿度为93%且通风不良的生产车间内劳动2小时后出现大汗、心慌、胸闷、严重呼吸
24、困难，体检：T40.5,P146次/分，R40次/分，Bp180/85mmHg，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及较多干湿啰音，心界不大，心脏听诊呈奔马律，各瓣膜区听诊未闻及杂音。其诊断首先考虑： A.急性左心衰 B.支气管哮喘 C.重症肺炎 D.劳力性热射病 E.热衰竭,D,58,A2题型(病例摘要型最佳选择题) (答题说明: 每一道考题是以一个小案例出现的, 其下面有A, B, C, D, E五个备选答案. 请从其中选择一个最佳答案, 并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑.)5. 关于淹溺的叙述下列哪项不正确： A. 湿性淹溺约占淹溺者的90% B. 淹溺患者的肾脏呈急性肾小管坏死性
25、病变 C. 可出现高钾血症 D. 可出现高钠血症 E. 常出现致命性电解质紊乱,E,59,6.关于电击伤的并发症和后遗症，下列哪一项不常在24-48小时内出现？ A. 严重室性心律失常 B. 神经源性肺水肿 C.胃肠道出血 D. 烧伤处细菌感染 E. 视力障碍 7.中暑患者降温处理哪项不正确 A. 将患者移到通风良好的低温环境 B.肌注复方氨基比林 C.冰盐水进行胃或直肠灌洗 D.自体血体外冷却后回输 E.腹膜透析,E,B,60,A3题型(病例组型最佳选择题) (答题说明: 以下提供若干个案例, 每个案例设若干考题.请根据答案所提供的信息, 在每一道考题下面的A, B, C, D, E五个备选
26、答案中选择一个最佳答案, 并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑.)问题1-3男，82岁。中风后偏瘫卧床，居于通风不良的卧室内，某日气温达38的午后家人发现老人昏迷不醒，于是将其送到医院急诊。皮肤干燥，发红，双瞳孔直径2mm，双肺呼吸音粗，可闻及较多干湿啰音，心脏听诊呈奔马律。 1对本例病人首要的处理措施是： A进行颅脑CT检查，排除脑血管病 B进行腰穿，作脑脊液检查以排除中枢神经系统感染 C快速静脉滴注20%甘露醇 D足量、联合应用强效搞生素 E降温治疗,E,61,2对本例病人，你认为应在多长时间内将体温降至37.8-38.9？ A1h内 B1-2h内 C4h内 D12h内 E24h内3如果本例患者寒战，应如何处理？ A氯丙嗪50mg加入500ml溶液中静脉输注 B肌内注射异丙嗪50mg C停止降温，给予加盖棉被等保温措施 D静脉注射地塞米松10mg E静脉注射山莨菪碱10mg,A,A,62,问答题:试述溺水的现场急救。简述电击伤的治疗。简述促使中暑的原因。简述自缢的急救处理。,
